改良B-lynch 缝合术联合双侧子宫动脉上行支结扎在剖宫产术中难治性产后出血中的应用及安全性分析

吴东雅

（郑州大学附属郑州中心医院妇产科 河南郑州450007）

产后出血（Postpartum Hemorrhage,PPH）是分娩期严重并发症，具有病情进展快、危险程度高的特点。难治性PPH 出血量大，可引发出血性休克，若处理不当需中转子宫切除术，严重损害患者身心健康[1]。临床治疗难治性PPH 的方案较多，宫腔填纱、宫动脉上行支结扎、改良B-lynch 缝合术等均有一定效果，但止血效果存在一定差异，选择何种手术方案快速、安全止血是临床研究重点。既往研究主要通过对患者产后出血量及安全性评估手术效果，本研究则在此基础上从凝血因子和血管紧张素Ⅱ方面分析在剖宫产术难治性PPH 患者中应用改良B-lynch 缝合术+双侧子宫动脉上行支结扎的止血效果，旨在为临床干预提供依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月～2020 年3 月于我院实施剖宫产术发生难治性PPH 的患者95 例，根据手术方案的不同分为对照组46 例和研究组49例。对照组年龄24～35 岁，平均（29.62±2.41）岁；孕周37～41 周，平均（38.92±0.86）周；经产妇14 例，初产妇32 例。研究组年龄23～37 岁，平均（29.86±2.55）岁；孕周37～41 周，平均（39.06±0.91）周；经产妇15 例，初产妇34 例。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：产妇自愿选择剖宫产，且产后2 h 出血量＞1 500 ml；通过子宫按摩、注射缩宫素止血效果不佳；子宫收缩乏力；患者及家属知情本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：合并严重器质性疾病；妊娠前凝血功能异常；伴心功能不全。

1.3 手术方法 两组均行腰硬联合麻醉，采用子宫下段剖宫产术娩出胎儿。对照组接受双侧子宫动脉上行支结扎：自剖宫产切口拖出子宫，牵拉至一侧，注意避开圆韧带，暴露手术视野，触摸子宫动脉上行支，由前向后采用圆针穿过子宫肌层，由后向前穿过子宫侧缘动静脉丛，注意勿损伤肠管，以可吸收线缝合。研究组在对照组基础上行改良B-lynch 缝合术：由子宫旁3 cm、子宫右侧下缘3 cm 处进针，子宫底至宫角处垂直缝合2 针；子宫切口水平处进针，从左到右水平缝合1 针，左侧方法参照右侧，助手逐渐加压子宫，牵拉并收紧缝线，结扎。

1.4 观察指标 （1）采用称重法计算两组术中出血量，并统计输血量及手术时间。（2）比较两组止血成功率。止血成功标准：活动性出血症状消失。（3）比较两组术前及术后1 d 凝血因子和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平。抽取空腹静脉血，以凝固法检测凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ及AngⅡ。（4）比较两组术后并发症发生情况，包括泌尿系统感染、腹部感染、高热等。

1.5 统计学分析 通过SPSS22.0 软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，检验标准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组手术时间比较无显著性差异（P＞0.05）；研究组术中出血量、输血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别 n 术中出血量（ml） 输血量（ml） 手术时间（min）研究组对照组49 46 tP 1 657.34±86.19 1 942.07±93.44 15.449＜0.001 857.32±69.85 1 276.44±75.38 28.129＜0.001 61.33±8.14 59.85±8.05 0.890 0.376

2.2 两组止血成功率比较 研究组49 例患者均止血成功，对照组46 例患者中40 例止血成功。研究组止血成功率100.00%（49/49）高于对照组86.96%（40/46）（χ2=4.796，P=0.029）。

2.3 两组凝血因子和AngⅡ水平比较 术后1 d 两组凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ、AngⅡ水平均高于术前，且研究组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组凝血因子和AngⅡ水平比较（±s）

表2 两组凝血因子和AngⅡ水平比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

AngⅡ（ng/L）术前时间 组别 n 凝血因子Ⅷ（IU/ml）凝血因子Ⅸ（IU/ml）研究组对照组49 46 tP术后1 d 研究组对照组49 46 tP 148.82±10.57 150.04±11.12 0.548 0.585 186.33±11.63*164.48±10.92*9.425＜0.001 142.39±9.45 143.55±9.82 0.587 0.559 179.34±11.08*163.38±10.64*7.152＜0.001 37.22±1.95 36.84±2.03 0.931 0.355 51.33±3.12*40.28±2.75*18.267＜0.001

2.4 两组术后并发症发生情况比较 研究组术后出现泌尿系统感染2 例，腹部感染1 例，高热1 例；对照组术后出现泌尿系统感染1 例，腹部感染1 例。研究组术后并发症发生率8.16%（4/49）与对照组4.35%（2/46）比较无显著性差异（χ2=0.117，P=0.732）。

3 讨论

PPH 是分娩期严重并发症，发生率约为分娩总数的2%，主要致病因素为子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘胎膜娩出异常等，严重威胁产妇生命安全[2]。难治性PPH 病情进展迅速，采用子宫按摩、缩宫素应用等方案难以有效止血，临床需及时进行手术干预。双侧子宫动脉上行支结扎术可对子宫动脉进行缝扎，从而限制血液输送，建立侧支循环，促使出血部位形成血栓，达到止血的目的，有助于预防出血性休克，改善子宫血液循环[3]。相关研究指出，双侧子宫动脉上行支结扎应用于PPH，可减少产后出血量，降低子宫切除率[4]。但单一采用双侧子宫动脉上行支结扎对难治性PPH 的效果有限。改良B-lynch缝合术是在背带式缝合术基础上改良而来，通过压迫子宫促使收缩而关闭血窦、形成血栓，减少出血量。改良B-lynch 缝合术可阻断子宫、卵巢动脉，减少宫侧血液供应，进一步提高止血效果[5]。张建华等[6]研究证实，改良B-lynch 缝合术应用于剖宫产中难治性PPH 患者，可有效控制出血量，减少术后并发症，且对性激素水平影响较小。本研究结果显示，研究组术中出血量、输血量少于对照组，止血成功率高于对照组（P＜0.05），进一步证明改良B-lynch 缝合术+双侧子宫动脉上行支结扎可有效止血，提高止血成功率。

凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分，主要作用在于激活后补塞血管漏口[7]。AngⅡ是缩血管活性物质，可结合血管紧张素受体引起生理效应，加强微动脉收缩，有助于缩复子宫壁而压迫血窦，促使血栓形成。本研究中，研究组术后1 d 凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ、AngⅡ水平高于对照组（P＜0.05），提示改良B-lynch 缝合术+双侧子宫动脉上行支结扎可改善患者凝血因子，对提高止血控制效率有积极作用。其原因可能在于改良B-lynch 缝合术+双侧子宫动脉上行支结扎会刺激子宫平滑肌节律性收缩，增强血管紧张素转化酶作用，促使凝血因子释放。另外，两组术后并发症发生率比较无明显差异（P＞0.05），说明在双侧子宫动脉上行支结扎基础上联合改良B-lynch 缝合术具有较高安全性。同时术中需注意，缝合时以选择铬制肠线为佳，其优势在于2 周内即可吸收，且具有张力，对术后伤口愈合有积极作用；对于前置胎盘产妇，由于胎盘附着面较大，可先行8 字形缝合以减少出血，而后行改良B-lynch 缝合术。综上所述，改良B-lynch 缝合术+双侧子宫动脉上行支结扎应用于剖宫产术中难治性PPH 患者，止血效果确切，可明显提高止血成功率，有助于改善凝血状况，且安全性高。