关节镜下有限清理与广泛清理对膝关节骨关节炎患者肢体功能及骨代谢活性影响的差异

朱光普

（河南省焦作市第二人民医院骨三科 焦作454001）

骨关节炎是临床上常见的退行性关节病变，主要累及髋关节、膝关节等负重关节，表现为关节疼痛、肿胀及功能障碍等，严重时可出现关节畸形。目前，临床上治疗骨关节炎的常用手段包括手术治疗和保守治疗，治疗目标是减轻临床症状、改善关节功能[1]。近年来，随着微创技术地不断发展，关节镜下清理术越来越多被用于骨关节炎的治疗，通过清理增生的关节软骨、关节腔内剥落的碎骨来恢复关节面的平整，进而起到治疗作用[2]。临床上常用的关节镜下膝关节清理手术方式有广泛清理和有限清理，两种方式各自优势，但目前关于两者的有效性尚无统一认识。本研究为了对比关节镜下有限清理与广泛清理在膝关节骨关节炎中的应用价值，从肢体功能和骨代谢活力角度进行分析，旨在为临床选择膝骨关节炎手术方式提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年5 月～2019 年10 月我院进行关节镜下清理术的膝骨关节炎患者78 例，采用随机数字表分为观察组和对照组组，各39 例。观察组男17 例，女22 例；年龄62～73 岁，平均（67.61±9.38）岁；病程2～7 年，平均（4.21±0.62）年。对照组男18 例，女21 例；年龄63～75 岁，平均（66.93±9.71）岁；病程2～8 年，平均（4.17±0.69）年。两组一般资料比较，无显著性差异（P＞0.05）。纳入标准：（1）符合中华医学会骨科学分会关节外科学组制定的膝骨关节炎诊断标准[3]；（2）符合关节镜下清理术手术指征；（3）患者知情同意。排除标准：（1）既往有膝关节外伤、手术病史者；（2）合并痛风性关节炎、结缔组织病、骨质疏松者；（3）合并恶性肿瘤者；（4）合并心、肝、肾功能不全者。

1.2 手术方法 观察组行关节镜下有限清理术：连续硬膜外麻醉下采用膝眼内外侧联合入路关节镜探查，用10 L 液体对关节腔进行灌洗，清除异常增生组织、骨赘及滑膜，切除不稳定的软骨瓣及半游离状态的半月板裂瓣，冲洗关节后缝合、加压包扎。对照组行关节镜下广泛清理术：麻醉方式及手术入路与观察组相同，清除异常增生组织、骨赘及滑膜及不稳定的软骨瓣、半游离状态的半月板裂瓣，修剪半月板、打磨关节软骨，而后冲洗关节并缝合、加压包扎。

1.3 观察指标 （1）观察并记录手术时间、术中出血量及术后并发症关节积液肿胀、关节血肿、关节软骨损伤的发生情况。（2）评价关节功能。术前及术后6 个月，采用Lysholm 评分量表从跛行、交锁、疼痛、支持、不稳定、肿胀、上下楼困难、下蹲受限8 个方面评价膝关节功能；采用美国膝关节协会评分（Knee Society Function Score, KSS）从疼痛、内外侧位移、前后方位移、活动范围、屈曲挛缩、力线畸形、行走情况、上下楼梯情况、功能缺陷等角度评价膝关节功能。（3）测定血清骨代谢指标。术前及手术后1 周采集空腹肘静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定骨钙素（BGP）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、Ⅰ型胶原C 端肽（CTX-Ⅱ、Ⅱ型胶原C 端肽（CTX-Ⅱ）、基质金属蛋白酶-1（MMP-1）的含量。ELISA 试剂盒购自上海西唐公司，检测步骤严格按照ELISA 试剂盒的说明书进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示、用t检验；计数资料以%表示、用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况及术后并发症发生情况比较观察组手术时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，术后关节积液肿胀、关节血肿、关节软骨损伤的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况及术后并发症发生情况比较（±s）

表1 两组手术情况及术后并发症发生情况比较（±s）

组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）并发症[例（%）]关节积液肿胀 关节血肿 关节软骨损伤观察组对照组t/χ2 P 39 39 40.39±7.41 59.68±8.71 10.534 0.000 16.62±2.51 23.28±4.57 7.977 0.000 1（3.62）6（15.38）3.924 0.048 0（0.00）5（12.82）5.342 0.020 0（0.00）4（10.26）4.216 0.040

2.2 两组膝关节功能评分比较 术前，两组Lysholm 评分、KSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，两组Lysholm 评分、KSS 评分均较术前明显升高（P＜0.05），两组Lysholm 评分、KSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组膝关节功能评分比较（分，±s）

表2 两组膝关节功能评分比较（分，±s）

注：t’/P’，两组治疗后比较。

组别 n 时间 Lysholm 评分 KSS 评分观察组39术前术后6 月对照组39 tP术前术后6 月tPt’P’47.76±8.12 72.51±9.39 12.451 0.000 48.11±8.52 72.89±10.28 11.580 0.000 0.170 0.865 50.31±7.83 69.69±8.71 10.334 0.000 49.84±7.61 70.82±9.85 10.526 0.000 0.537 0.593

2.3 两组成骨代谢指标比较 术前，两组血清BGP、IGF-1 含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 周，两组血清BGP、IGF-1 含量均明显降低（P＜0.05），且观察组血清BGP、IGF-1 含量明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组成骨代谢指标比较（ng/ml，±s）

表3 两组成骨代谢指标比较（ng/ml，±s）

注：t’/P’，两组治疗后比较。

组别 n 时间 BGP IGF-1观察组39术前术后1 周对照组39 tP术前术后1 周tPt’P’7.95±0.95 6.03±0.83 9.505 0.000 8.02±0.94 4.52±0.76 18.082 0.000 8.379 0.000 6.87±0.91 5.41±0.78 7.607 0.000 6.94±0.98 4.02±0.71 15.068 0.000 8.230 0.000

2.4 两组破骨代谢指标比较 术前，两组血清CTX-Ⅰ、CTX-Ⅱ、MMP-1 含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 周，两组血清CTX-Ⅰ、CTX-Ⅱ、MMP-1 含量均明显升高（P＜0.05），且观察组血清CTX-Ⅰ、CTX-Ⅱ、MMP-1 含量均明显低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组破骨代谢指标比较（ng/ml，±s）

表4 两组破骨代谢指标比较（ng/ml，±s）

注：t’/P’，两组治疗后比较。

组别 时间 n CTX-Ⅰ CTX-Ⅱ MMP-1观察组术前术后1 周39对照组tP术前39术后1 周tPt’P’0.88±0.11 1.34±0.18 13.618 0.000 0.92±0.13 1.88±0.25 21.276 0.000 10.947 0.000 1.03±0.15 1.52±0.19 12.641 0.000 1.06±0.14 1.89±0.26 17.553 0.000 7.175 0.000 7.60±0.94 8.58±1.07 4.297 0.000 7.71±0.98 11.31±1.52 12.431 0.000 9.172 0.000

3 讨论

膝关节是骨关节炎常见的受累关节，主要临床症状为膝关节肿胀、疼痛及功能障碍。关节软骨退行性病变以及代偿性骨质增生、骨赘形成是骨关节炎主要的病理特征，在此过程中关节表面出现凹凸不平、软骨剥落、骨质碎裂，单独依靠保守治疗虽然能够暂时缓解症状，但无法消除关节软骨局部的病理改变，因而症状容易反复发作，对生活质量造成严重影响[4]。关节镜下清理术是近年来兴起的骨科微创手术方式，用于骨关节炎的治疗，能够对增生的骨赘、剥落的碎骨进行清理，进而减轻关节软骨磨损，改善临床症状。关节镜下有限清理和广泛清理是两种常用的关节清理手术方式，前者主要清理异常部分组织，包括游离破损的关节软骨及半月板、增生的骨赘等，其优势在于操作较为简单、对关节软骨的损伤相对较小；后者在有限清理的基础上进一步对关节内非正常的组织进行打磨，其优势在于更为显著的恢复关节软骨的平整度[5]。

关节镜下有限清理和广泛清理均应用于临床，两者各有优势，但关于两者临床价值的优劣暂无统一认识。本研究通过比较两种手术方式的手术情况可知，观察组手术时间较短、术中出血量较少，术后关节积液肿胀、关节血肿、关节软骨损伤的发生率较低，这一结果与两种手术操作方式的差别有关，有限清理的操作范围较小，所需的操作时间相应缩短、出血量相应减少、并发症发生率也较低。关节清理的目标是减轻关节肿胀、改善关节功能，本研究进一步通过不同量表对两种方式术后关节功能进行评价，Lysholm 量表和KSS 量表能够从多个方面综合评价膝关节功能，两组术后Lysholm 评分、KSS 评分均明显升高且两组间评分无明显差异。这一结果表明有限清理和广泛清理在关节功能改善方面的价值相当，虽然有限清理未进行半月板及关节软骨的打磨，但仍能起到与广泛清理相当的改善膝关节功能的效果。

骨代谢活力的改变是与骨关节炎病理改变中软骨退行性密切相关的环节，成骨代谢的减弱以及破骨代谢的增强会造成软骨基质发生破坏。在进行关节镜下清理手术时，手术操作会对关节软骨造成损害而加重骨代谢的异常，而广泛清理需要对关节软骨及半月板进行打磨，损害程度更大，预计对骨代谢的影响也更大。本研究对骨代谢指标的分析发现，两组术后BGP、IGF-1 含量均明显降低，CTX-Ⅰ、CTX-Ⅱ、MMP-1 含量均明显升高。BGP、IGF-1 是反应成骨代谢的指标，前者是骨基质内重要的非胶原蛋白成分，后者能够刺激骨基质内胶原的合成；CTX-Ⅰ、CTX-Ⅱ、MMP-1 是反应破骨代谢的指标，CTX-Ⅰ和CTX-Ⅱ分别是Ⅰ型胶原和Ⅱ型胶原水解的产物，MMP-1 则介导胶原水解，骨基质内胶原水解会引起骨质的破坏[6]。结合本研究对骨代谢指标的分析可知，有限清理和广泛清理手术后的成骨代谢被抑制、破骨代谢被增强。进一步比较两组间骨代谢的差异，观察组术后血清BGP、IGF-1 含量均明显高于对照组，CTX-Ⅰ、CTX-Ⅱ、MMP1 含量均明显低于对照组。这一结果表明有限清理术对骨代谢的影响小于广泛清理，能够使术后骨代谢的活力得到改善。

综上所述，关节镜下有限清理对膝骨关节炎患者关节功能的改善作用与广泛清理相当且手术创伤、对骨代谢活力的影响均较小；使用有限清理术治疗膝骨关节炎的整体应用价值较广泛清理更为优越。