关节镜辅助技术在Pilon骨折治疗中的应用效果※

王 斌，麦彩园

(1.广东省佛山市三水区人民医院，广东 佛山528100；2.广东省妇幼保健院，广东 广州511400)

Pilon骨折是临床常见的一种骨折类型，主要由于交通意外、坠落伤、摔伤等原因引起，需要进行手术治疗[1]。本研究探讨在Pilon骨折治疗中使用关节镜辅助技术的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年8月至2019年8月佛山市三水区人民医院收治的60例Pilon骨折患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。对照组男14例，女16例；年龄18～70岁，平均(43.91±10.62)岁。观察组男17例，女13例；年龄18～70岁，平均(43.26±10.13)岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 ①病史：有外伤史，为新鲜骨折。②受伤机制：胫骨远端胫距关节面受暴力所致，伴软组织损伤。③临床表现：踝关节周围肿胀、压痛、畸形、功能障碍，有软组织损伤，不伴开放性伤口。④影像学检查：胫骨远端粉碎骨折，累及关节面，伴或不伴有腓骨骨折。⑤患者均签署知情同意书

1.3 排除标准 ①不符合上述诊断标准患者。②年龄＜18岁或＞70岁。③妊娠期及哺乳期患者。④患肢合并跟骨骨折患者。⑤骨折为开放性骨折、病理性骨折、二次骨折或陈旧性骨折患者。⑥软组织损伤轻微或无软组织损伤患者。⑦患肢已发生骨筋膜室综合征患者。⑧合并严重心血管疾病、精神疾病、内分泌及肝肾功能明显异常的患者。⑨合并严重脊髓损伤，以及局部有严重神经、血管损伤或其他部位有较严重损伤的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用传统切开复位内固定术。首先进行胫骨前内侧或外侧切口，使患者胫骨骨折端显露，利用X线片透视患者的胫骨远端关节，并使用螺丝钉或钢板固定骨折端。对于胫腓联合分离的患者，还需使用皮质螺钉进行3层固定。术后处理：术后抬高患肢，弹力绷带包扎，术后第2日开始足趾主动功能锻炼，术后第3日可在医师指导下进行踝关节不负重功能锻炼，锻炼无具体时间要求，患者根据自身情况进行。术后4周复查，根据骨折愈合情况开始部分负重逐渐过渡至完全负重。

2.2 观察组 采用关节镜下切开复位内固定术。首先是腓骨长度的恢复，在关节镜监测下重建胫骨远端关节面，胫骨干骺端植骨，胫骨内侧或前侧支持钢板固定，胫骨固定完成后可以借助关节镜检查螺钉是否进入踝关节间隙，必要时可在镜下对关节面软骨缺损部分进行微骨折处理及修复踝关节周围损伤的韧带结构，然后冲洗、缝合，视情况放置引流管。术后处理同对照组。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①切口长度、手术时间、术中出血量及骨折临床愈合时间。骨折愈合时间标准：同普通骨折愈合标准，包括骨折在功能上和影像学表现上的愈合[2]。②患肢功能恢复情况。评价标准：参照1993年TORNETTA P提出的Pilon骨折预后功能评价标准[3]。主要从术后踝关节活动是否疼痛、踝关节活动范围和下肢力线恢复情况评价Pilon骨折术后情况，结果评定为优、良、中、差4个等级[4]，优良率＝(优＋良)例数/总例数×100%。③影像学评价(X线及CT)。参照1965年BURWELL H W和CHARNLEY A D提出的Pilon骨折复位后的放射学评价标准[5]。解剖复位：无内、外踝向内、外侧移位，无成角移位，内、外踝纵向移位小于1 mm，后侧碎片向近侧移位小于2 mm，无距骨移位；一般复位：无内、外踝向内、外侧移位，无成角移位，外踝向后移位2～5 mm，后侧碎片向近侧移位2～5 mm，无距骨移位；较差复位：内、外踝向内、外侧移位，外踝向后移位大于5 mm或后踝移位大于5 mm，距骨移位。复位较好＝(解剖复位＋一般复位)例数/总例数×100%。④并发症发生情况。并发症包括创面不能愈合、切口感染、关节退行性变、严重的踝关节积液、骨折畸形愈合、骨折延迟愈合或不愈合、关节僵硬等。

3.2 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)患肢功能情况比较 观察组患肢功能优良率为73.33%(22/30)，高于对照组的13.33%(4/30)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组Pilon骨折患者患肢功能情况比较(例)

(2)影像学评价比较 观察组解剖复位、复位较好情况优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组Pilon骨折患者影像学评价比较[例(%)]

(3)并发症发生率比较 观察组并发症发生率为3.33%(1/30)，低于对照组的20.00%(6/30)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组Pilon骨折患者并发症发生率比较(例)

(4)手术时间、术中出血量、切口长度、愈合时间比较 观察组手术时间、愈合时间、切口长度均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组Pilon骨折患者手术时间、术中出血量、切口长度、愈合时间比较(±s)

表4 两组Pilon骨折患者手术时间、术中出血量、切口长度、愈合时间比较(±s)

注：与对照组比较，▲P＜0.05。

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(mL)切口长度(cm) 愈合时间(月)观察组 30 35.67±3.71▲ 60.84±13.26▲ 2.07±0.46▲ 3.83±0.73▲对照组 30 46.03±3.88 101.37±20.61 6.72±1.84 6.84±1.72

4 讨论

Pilon骨折定义为胫骨远端1/3波及关节面的骨折，约占下肢骨折的1%、胫骨骨折的3%～10%，75%～85%的Pilon骨折合并腓骨下端骨折[6]。在早期治疗中，由于可供选择的内固定材料较少和人们对其软组织损伤的严重程度认识不足，保守治疗和手术治疗的效果均不理想。关节镜技术是Pilon骨折治疗的重要辅助手段，对于简单的关节内骨折，如Ruedi-Allgower分型I型、Ⅱ型或AO分型B1型、B2型、C1型、C2型，可以在关节镜下撬拨达到理想复位[7]。而对于复杂的关节内骨折，如Ruedi-Allgower分型Ⅲ型或AO分型B3型、C3型，虽然在关节镜下撬拨不能达到理想复位，常须行骨折部位有限切开才能复位，但关节镜在清除关节内游离物和了解软组织损伤方面仍有独特的作用[8]。因此，在关节镜的辅助下，临床治疗效果较好。另外，常规手术切口较大，会对其他组织产生影响，而关节镜辅助技术切口较小，并发症少。本研究结果表明，观察组手术时间、愈合时间、切口长度均短于对照组，术中出血量少于对照组，影像学评价、患肢功能改善情况优于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。本研究结果与王深荣、陈明升等[9-10]关于关节镜技术在Pilon骨折治疗中的应用研究结果一致。

综上所述，在Pilon骨折治疗中使用关节镜辅助技术，可以缩短手术时间和愈合时间，手术切口较小，且术中出血量较少，患肢功能恢复和影像学评价较好，并能降低并发症发生率，安全性较高，具有较好的临床应用价值。