体质量专案管理在慢性心力衰竭患者中的应用分析

郑慧萍，张美素，杨卫琴，陈 慧

台州市中西医结合医院，浙江台州 317523

慢性心力衰竭(以下简称慢性心衰)系各类型心脏病发展至最严重状态的终末阶段，临床治疗难获治愈，是困扰全球医务工作者的重大疾病控制难题，反复再入院与病情进行性加重为其显著临床特征[1-2]。水钠潴留是慢性心衰疾病进展的重要病理性基础，体质量可反映人体水钠潴留程度。体质量管理指慢性心衰患者对自身体质量加以密切监测并据监测结果行饮水、限盐、利尿剂用药等方案的调整，维持体质量不超过相对正常值范畴，实现疾病控制与预后改善目标的自我管理行为[3]。现阶段我国慢性心衰患者的体质量管理效果不甚理想，这与患者体质量自我管理能力的低下密切相关[4]，如何提高患者体质量监测自我管理行为能力值得深入探讨。台州市中西医结合医院心血管内科尝试采用体质量专案管理对慢性心衰患者实施干预，效果较好。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2018年1月至12月收住于台州市中西医结合医院心血管内科的慢性心衰患者为研究对象。纳入标准：年龄18～80岁，确诊为慢性心衰，美国纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级[5]为Ⅱ至Ⅳ级，交流沟通能力正常，患者签署知情同意书。排除标准：并存精神障碍、认知障碍，存在肾脏、肺部严重疾病，听觉、视力障碍影响正常交流者，中途退出者，失访者。符合纳入标准患者90例，以随机数字表分为对照组和观察组各45例。对照组：男26例，女19例；年龄48～63岁，平均(55.62±7.11)岁；心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级25例，Ⅳ级8例；病程4～7年，平均(5.62±1.23)年。观察组：男24例，女21例；年龄48～63岁，平均(55.89±7.02)岁；心功能Ⅱ级13例，Ⅲ级26例，Ⅳ级6例；病程4～7年，平均(5.76±1.14)年。两组患者在性别、年龄、心功能分级、病程的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组

接受慢性心衰常规出院指导与延续护理，出院时由责任护士对患者康复情况评估后提供出院指导，包含饮食、运动、用药、复查及并发症管理等知识。饮食强调低盐低脂、限制饮水、少量多餐；运动注意选择适用的方式如散步、慢跑等，需于家属安全陪护下实施，运动量与频次遵循个体化、循序渐进原则；用药严格遵从医嘱，秉持规律用药原则，注意用药不良反应识别与及时求助指征；发放复查计划表，说明复查价值，叮嘱按时复查，说明常见并发症类型、表现、初步自救与紧急求助方式等。出院后每月1次电话随访，了解病情进展与疾病控制指导。

1.2.2观察组

在对照组基础上加用体质量专案管理。

1.2.2.1 体质量专案管理准备

准备工作包括编写慢性心衰体质量管理教育手册和设计体质量管理日记。由专科护理组长2人、专科副主任医师1人、营养科主治医师1人联合编写慢性心衰体质量管理教育手册，通过相关文献查阅、临床疾病控制与营养管理经验总结等形成教育手册初稿，邀约不同文化层次患者阅读并据阅读后意见进行科普化、实用化修订形成终稿。手册内容包括：慢性心衰相关知识，体质量管理价值与目的，体质量标准有效监测方式，饮水量控制方式，控制食盐摄入方式，膳食合理搭配原则，体质量异常标准，体质量异常管理方式等。如饮水量控制，明确每日饮水量化指标为1 000～1 500 ml，强调少量多次饮水原则；体质量异常的管理方式为体质量增加值>0.7 kg/d时，钠盐摄入量严格控制于<2 g/d，并对饮水量行严格控制，同时对利尿剂用药量行合理调整。体质量管理日记，由患者自行每日记录，内容包括体质量测量值、食物摄入量、水份摄入量、利尿剂用药情况等。

1.2.2.2 体质量专案管理实施

出院前1 d，行护患一对一专案管理沟通。发放慢性心衰体质量管理教育手册与体质量管理日记，强调体质量专案管理的疾病控制价值与实施方式，教会教育手册查阅应用方式与体质量管理日记记录方式，以慢性心衰患者年龄、性别、家庭经济状况与文化层次等为据，为其制定个体化体质量管理策略。传授正确有效的体质量监测数据获取方式，明示体质量异常标准为3 d内体质量增加量≥2 kg或者1 d内体质量增加≥0.7 kg，进行体质量异常增加时管理技能的指导，并通过回馈教育方式针对掌握不佳处反复强化，直至确认患者掌握了限液控钠盐并合理调整利尿剂的管理方式。发放盐匙并教会使用方式以提高其准确限钠盐可能性。就利尿剂使用不良反应进行重点沟通，指导多食用富含钾元素类食物并告知具体食物类型。在每月1次的电话随访中强化体质量管理内容，通过体质量管理日记内容的回馈准确了解患者体质量管理依从性与管理效果，协助解决体质量自我管理疑难障碍问题，督导体质量管理行为落实度，以实际管理效果为据行体质量管理方案的灵活动态调整与落实跟踪。

1.3 评价指标

由责任护士于出院时及干预后6个月对患者体质量管理能力与生活质量进行测评。

1.3.1体质量管理能力评价

参考Wang等[6]研究成果，自行设计慢性心衰体质量管理能力评定量表，重测信度为0.803，效度0.765～0.811，该量表包含体质量监测行为、体质量管理知识、体质量管理信念、体质量管理行为4个维度合计16个条目(均赋以0～3分，分别代表差、一般、好、很好)，总分范围0～48分，分值越高提示该患者体质量管理能力越好。

1.3.2生活质量评价

以明尼苏达心力衰竭患者生活质量量表[7]为工具行两组慢性心衰患者相应指标的测评，含身体领域(8个条目)、情绪领域(5个条目)与其他领域(8个条目)3个维度，各条目均采用0～5分评分，总分值0～105分，分值越高代表生活质量越差，本量表Chronbach’sα为0.851～0.912。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后体质量管理能力评分比较

观察组慢性心衰患者干预后体质量管理能力评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组干预前后体质量管理能力评分比较

2.2 两组干预前后生活质量评分比较

观察组慢性心衰患者干预后生活质量评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前后生活质量评分比较

3 讨论

3.1 体质量专案管理能提高慢性心衰患者体质量管理能力

慢性心衰有效临床控制的关键不仅与原发病种的治疗、症状体征的控制等密切相关，而且与患者的疾病监测、运动饮食、摄盐饮水等自我管理质量关系紧密，体质量管理系涵盖以上行为最具简便有效性的行为治疗活动，对体质量管理的高度依从应成为慢性心衰患者必须采纳的健康生活方式。何涛等[8]的相关研究提示，我国慢性心衰患者的体质量管理行为依从度处于低水平状态。提高慢性心衰患者体质量管理知信行水平是改善其预后的关键环节[9]。本研究编写了慢性心衰体质量管理教育手册，以此为工具向慢性心衰患者开展全面、系统、深入的体质量管理专项教育，向其灌输体质量管理价值认同感，赋予其高度内化的体质量管理知识。另外，体质量管理日记在体质量自我管理方面具备较高实用性，使慢性心衰患者获取了强有力自我管理能力；出院指导与院外随访可对慢性心衰患者自我管理活动进行持续关注与督导，确保专项教育手册与管理日记优势的发挥；回馈教育方式的应用，可针对慢性心衰患者自我管理技能掌握不佳处进行反复强化；盐匙测量工具的发放，使患者可较好掌握钠盐摄入限制技术。表1结果显示，干预后观察组体质量管理能力评分高于对照组，表明体质量专案管理有助于慢性心衰患者体质量管理能力水平的提升。

3.2 体质量专案管理能提高慢性心衰患者生活质量

慢性心衰是多种心脏病种所致心功能不全性综合征，具备四高(发病率、致残率、再入院率与病死率高)特点，对患者的生活质量影响较大[10]。控制心衰恶性进展是改善其生活质量的核心环节，体质量异常增长是慢性心衰患者疾病恶化进展标志性指标[11]。体质量专案管理可提升慢性心衰患者体质量管理行为能力水平，发挥体质量有效管理所具备的减少慢性心衰患者液体潴留、控制疾病恶化、降低再入院率等积极疾病控制效应[12]，故慢性心衰患者可受益于良好的体质量管理依从行为而获得更佳的疾病控制管理结局，在一定程度上改善心衰不适症状，降低生理不适所致的恶劣心境及对其他生活质量方面的负面影响，获得生活质量水平的提升。表2结果显示，干预后观察组生活质量评分显著低于对照组，表明体质量专案管理可有效改善慢性心衰患者生活质量。