X 线摄影在经外周静脉穿刺的中心静脉导管置管术中的应用

赵晓明，朱媛（通信作者），徐宁，许昌，杜英东

1 解放军第九七〇医院健康医学科 （山东烟台 264002）；2 解放军第九七〇医院军人诊区 （山东烟台 264002）；3 滨州医学院烟台附属医院护理部 （山东烟台 264000）；4 烟台市毓璜顶医院肝胆外科 （山东烟台 264000）；5 解放军第九七〇医院肝胆外科 （山东烟台 264002）

经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）置管术是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉。PICC 置管术具有操作简单、疼痛轻、血管损伤小、留置时间长且并发症少的优势，适用于需要长期静脉用药的患者。但常规穿刺方法存在较大的盲目性，一次性穿刺成功率较低，增加了患者的痛苦。因此，需要利用先进的影像学技术进行引导，提高PICC 置管术成功率，减少并发症的发生。本研究分析X 线摄影在PICC 置管术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月医院收治的100例需要留置PICC的患者，随机分为两组，每组50例。观察组男32例，女18例；年龄21～82岁，平均（56.4±10.6）岁。对照组男30例，女20例；年龄20～83岁，平均（57.2±11.2）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：年龄>18岁且临床资料完整；符合PICC 置管术的适应证。排除标准：存在凝血功能障碍、静脉血管疾病及血流动力学不稳定的患者。

1.2 方法

对照组采取传统穿刺方法：患者保持平卧位，以肘下两横指处作为穿刺点，测量导管长度后常规消毒穿刺部位和导管；严格执行无菌操作，以20°～30°角进针，插入导管鞘后松开止血带并固定插管鞘，然后将经插管鞘缓慢置入导管，置管完成之后拍片确定导管末端位置，若效果不满意进行再次穿刺。

观察组采取X 线摄影定位穿刺：患者保持平卧位，在肩关节下两横指处扎止血带，然后推注20 ml 造影剂，观察上肢静脉走向；根据静脉造影结果在X 线摄影下定位并寻找穿刺静脉；确定穿刺静脉后使用静脉穿刺专用针进行穿刺，回血后松开止血带，退出套管针和穿刺针，从套管针置入导丝，插入长度>10 cm（若长度不够无法为导管鞘提供足够的支撑力）；置入导丝后缓慢退出外套管，沿着亲水涂层缓慢置入导管鞘，导管鞘需要保留4～5 cm 长度在皮肤外，以便固定导管；之后即可拔除导管鞘；然后在静脉造影透视下观察有无静脉狭窄、迂曲、静脉成角锐利等情况，确认无误之后可拔除PICC 支撑导丝，连接微导丝；置管完成之后使用透明敷料固定并拍片观察效果，若效果不满意进行再次穿刺。

1.3 临床评价

比较两组一次性穿刺成功率及并发症发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一次性穿刺成功率比较

观察组一次性穿刺成功率为92%（46/50），高于对照组的82.0%（41/50），差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

PICC 可避免药物直接与手臂静脉接触，降低血管壁损伤发生率；且心脏大静脉可快速冲淡药物，预防药物引起的血管刺激反应[1]。PICC 置管术能够有效保护长期静脉用药患者的血管功能，降低静脉炎的发生率，从而减少患者的痛苦，提高患者的生命质量。

PICC 置管术的优点包括：（1）穿刺点在外周静脉，可避免血气胸、大血管穿孔、空气栓塞等并发症，且可选择的血管数量较多，穿刺成功率更高，穿刺部位的活动不受限制；（2）留置时间较长，可减少反复静脉穿刺的痛苦，且具有操作简单、方便的优势，可直接在病房进行操作；（3）PICC 具有较好的组织相容性，且导管柔软不易折断，对患者的生活影响较小[2]；（4）导管末端处于上腔静脉，此处的血流灌注量相对较大，能够预防渗透压下降引起的组织疼痛，预防静脉炎的发生，有助于提高患者的生命质量。目前，PICC 置管术在化疗患者中应用广泛，能够为危重症患者和长期使用刺激性静脉药物的患者提供有效的血管通路[3]。

传统PICC 置管术主要采取盲穿法，但这种方法盲目性较高，且穿刺针较粗，若血管显示不清时容易增加穿刺难度，反复穿刺则会进一步造成血管内膜损伤，容易诱发静脉炎等并发症，导致管道堵塞的发生。X 线摄影辅助PICC置管术则能够有效突破传统盲穿法的限制，根据血管走向及时调整穿刺方向，并且利用X 线图像直接观察导管末端位置，可进一步提高穿刺成功率[4]。有研究发现，超声引导下PICC 置管术存在10%的一次性穿刺失败率，这与血管走向不清、脂肪层过厚及护理人员操作技术不过关等相关因素有关[5]。利用影像技术则能够有效预防以上问题[6]。X 线摄影能够及时观察PICC 置管术中出现的导管弯曲、迂回、异位等情况，并能够观察导管末端是否进入上腔静脉；且随着近年来X 线摄影技术的不断发展，床旁X 线摄影技术提高了适用范围，可在危重症患者床旁使用，不移动患者也可进行胸片拍摄；此外，可根据患者的血管状况调整拍摄区域，提高观察效果。有研究发现，心电导引峰值与X线摄影在PICC 定位最佳位置方面的差异无统计学意义，说明这两种方法均有较好的定位效果[7-8]。

本研究结果显示，观察组一次性穿刺成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这说明，传统盲穿法容易造成反复穿刺的情况，增加了患者的痛苦；而X 线摄影在PICC 置管术中的应用则能够进一步提高穿刺效率，减少并发症的发生。

综上所述，X 线摄影在PICC 置管术中的应用显著，有助于提高一次性穿刺成功率，降低并发症发生率。