自然情景教学治疗儿童孤独症的临床评价

宋春兰 段桂琴 姚梅玲 刘秋云

郑州大学第三附属医院，河南 郑州 450052

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)又称孤独症，是一类起病于儿童早期的先天性神经发育障碍。它的基本特征为交互性社交交流和社交活动的持续性损害和受限的、重复的行为、兴趣或活动模式[1]。全球范围内ASD患病率均出现上升趋势，世界各国报道其发病率不一[2]。美国疾病控制与预防中心发布的最新数据表明ASD患病率高达1/59[3]。目前孤独症的病因及发病机制尚不清楚，治疗主要以康复教育训练为主的综合干预模式[4]。对孤独症患儿及早发现并采用科学的干预方法，可以明显改善ASD儿童的预后[5]。

自然情景教学是指在沟通中介入自然语言进行教学的一种方法，包括环境设置的变化、促进互相交流的技巧及行为方面的能力。这种教学方法强调在一种自然的环境中进行教学，针对孤独症儿童的沟通缺陷，培养其沟通和社交技能，引导他们进行自主沟通，激发其语言沟通的主动性。与孤独症其他的干预方法相比，NET有以下优点：在日常生活中随时可以进行，在自然环境中技能得到强化，教学练习由儿童而不是由大人开始；易于学习，应用方便；有实证支持。国内有关NET对ASD儿童的干预疗效报道较少，本研究应用NET干预方式对ASD儿童进行康复教育，以探寻ASD的基层适宜推广干预模式。

1 对象与方法

1．1研究对象对2017-01—2019-06在郑州大学第三附属医院儿童发育行为科新诊断并接受训练的孤独症儿童，采用《精神障碍诊断与统计手册》第5版ASD的诊断标准[6]。年龄24～48个月，排除Rett综合征、脆性X综合征、结节性硬化及其他神经精神器质性疾病；患儿及其监护人自愿参与本研究，并签署知情同意书。共96例ASD儿童入选，采用随机字表法分为NET组和对照组，经过6个月的随访，失访10例，最后纳入86例进行研究。NET组男37例，女6例；年龄(3.62±0.13)岁。对照组男38例，女5例；年龄(3.46±0.21)岁。2组年龄、性别与病情严重程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1．2研究方法诊断及评估均由从事儿童发育行为临床工作的医师依据询问儿童生长发育史、行为观察、心理行为评估、DSM-5标准进行ASD诊断。2组均康复干预3个月。对照组儿童接受常规干预，NET组在常规干预的同时加上NET，制定个性化的干预方案。常规干预包括语言训练、感统训练、认知训练、游戏治疗、音乐治疗，每周6 d，每节课0.5 h。2组患儿入组时均进行基线评估，干预3个月后再评估。干预前后使用儿童孤独症评定量表(CARS)进行评估。CARS是有较好的信度和效度，适用于2岁以上儿童，可以用来评估、判断ASD的轻重程度。CARS共15项，每项评分分4个等级，总分<30分为非孤独症，30～36分为轻-中度孤独症，>36分为重度孤独症。

根据医学伦理学的要求，干预前向儿童家长介绍ASD康复教育的方法、益处和必要性等并签署知情同意书。入组患儿由康复老师记录训练的方式、内容及时间，回家后由康复老师进行每2周1次的电话追访，了解儿童的进展和并给予相应的指导。

2 结果

2．1对照组与NET组干预前后效果分析康复3个月后对照组干预后的CARS总分及4个分项目分数较干预前显著降低(P<0.05)；NET组干预后的CARS总分及14个分项目分数与干预前比较显著降低(P<0.05)。见表1。

2．2NET组和对照组干预前后CARS总分及15分项差值比较干预训练3个月后NET组CARS总分及情感反应、躯体运用能力、与非生命物体的关系、对环境的变化、视觉反应、听觉反应、焦虑反应、语言交流、活动变化、智力功能及总的印象11个分项分数差值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

ASD作为严重影响儿童身心健康的疾患，无特异性治疗方法，终生致残率很高，已成为影响儿童健康与发展的公共卫生问题。ASD的治疗主要是康复教育训练[7]。ASD的干预措施如回合式教学法、关键性技能训练、自然情景教学、人际关系干预、社交故事、语言训练等，这些对ASD儿童的社交沟通有益。NET强调在一种自然的环境中进行教学，引发学生的沟通兴趣，促使儿童自主地进行沟通，技能在自然环境中得到强化。自然情景教学步骤：首先，制定目标行为和技能，如沟通(表达语言和非表达语言)、社交、语言等都是适合的目标，且目标要具体；其次，在正式教技能之前，进行基线评估；最后，选择参与授课人员，为达到训练的一致性，对康复教师、家长及其他人员进行培训，了解目前的目标是什么，如何创造机会及练习技能。康复教师要根据ASD儿童的学习计划，需要事先做好准备，确定何时加入NET，并记录数据跟踪。

NET首先强调的是环境因素，创设合理的自然情境尤其重要，创设环境包含很多技巧，如拿不到、不足够、提供选择、中断、突发情境等，有效提升ASD儿童的主观能动性。采用适合ASD儿童的沟通交流方式，如提示、示范、时间延宕等，促使他们进行主动沟通，并把学到的技能泛化在不同的人、不同的情景、不同的地点中。NET可以激发孤独症儿童的沟通兴趣，引导其主动开口表达、交流互动，从而有效提高孤独症儿童的语言表达能力以及与他人进行有效沟通的能力。研究表明自然情景教学法可以增加孤独症儿童的主动语言表达次数和语言内容，扩展了其语用功能，自然情景教学可以有效改善南非孤独症儿童的社交沟通[8]。自然情景教学对智力障碍和具有先天缺陷的儿童也有帮助。研究表明情景教学加上强调语音对腭裂或唇裂幼儿来说是一种有希望的早期干预，对于表达性词汇和辅音纠正等可以获得更大的收益[9]。

表1 2组干预前后CARS总分及各个分项目对比Table 1 Comparison of CARS total score and sub-items before and after interventionin the control group and the NET

表2 NET组和对照组治疗前后分数差值比较

研究发现对孤独症患儿干预越早，效果越好，儿童早期神经可塑性大。早期干预可以促进某些神经网络的形成和发展，改善其神经生理功能和神经心理功能[10]。美国卫生资源与服务管理局和英国国立健康与保健机构指出，在孤独症诊断的同时就应进行干预和指导，对可疑患者不必等待诊断结果就开始早期干预[11]。本研究显示24～48个月儿童经过早期干预后，ASD儿童的语言、认知水平、交流模式、焦虑症状和攻击性行为均得到改善。

孤独症患儿的治疗方法最近几年国际上研究报道的较多。孤独症谱系障碍患儿需要终生的社会技能培训[12]。视频建模在教授孤独症患者的一系列技能，包括功能生活技能方面是有效和高效的[13]。研究[14]显示系统教学与自主视频提示相结合，向孤独症学生传授课文理解技能，所有参与者的干预都取得成功。视频建模能有效提高孤独症儿童食品的接受度[15]。对孤独症儿童进行基于视频的场景培训，以识别他人在场景中的情绪是有益的[16]。对孤独症幼儿使用听者反应训练游戏，治疗后在没有任何额外刺激的情况下可以大声回答问题，并在随后的随访中维持其反应[17]。以色列随机对照研究显示学龄前同龄人社会干预对孤独症患者的社交游戏、互动和对话都随着时间的推移而有所改善[18]。理疗医师可以和家长、教师和社区服务提供者合作，参与增强ASD儿童的身体活动[19]。研究表明利用图片交换系统教育孤独症儿童可能是增加孤独症同龄人之间相互交流的有效方法[20]。行为干预治疗ASD儿童的睡眠问题具有整体效果[21]。研究表明神经反馈治疗可以提高患有ASD的儿童的社会、情绪、行为、学术生活和家庭功能，减少ASD的儿童的焦虑[22]。多项研究表明，与安慰剂相比，阿立派唑在治疗孤独症障碍中的易怒性方面有明显的好处[23]。

本研究表明NET能够有效改善孤独症儿童的临床症状，尤其是情感反应、躯体运用能力、与非生命物体的关系、对环境的变化、视觉反应、听觉反应、焦虑反应、语言交流、活动变化、智力功能比常规康复疗效显著。对照组进行常规干预后在人际关系、模仿、情感反应、视觉反应方面较干预前明显改善(P<0.05)。NET组干预后CARS总分及除智力功能外的各项分领域较干预治疗前均有明显改善(P<0.05)。

NET组和对照组在人际关系、模仿、非语言交流能力上的差异不明显，可能原因：(1)本研究样本量不够大，而且干预时间较短；(2)本研究中家庭康复干预无法做到完全一致。本研究中2组患儿均采用机构康复教育与家庭康复相结合的密集干预模式，密集干预后NET组的临床表现明显改善，可能与NET有关，进一步提示在国内专业康复教育人员不足的情况下，培训并指导孤独症照看者可以提高干预效果。