综合护理管理模式对重症急性呼吸窘迫综合征患者的影响

吴玉丹，梁梅兰，吴美景，王 薇，符琼娥，陈菊梅，黄珍珍，游英玉

(中南大学湘雅医学院附属海口医院，海南海口 570208)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是临床上危重症学科常见的综合性急危重症，具有发病突然、病情进展快、预后差、病死率高的特点。临床上对于ARDS患者均在ICU病房进行治疗，治疗措施主要是给予机械通气辅以药物治疗，但是该病对各系统损伤较大，病死率仍居高不下，成为了目前临床医生必须考虑的问题，增加护理的难度[1]。实施有效的护理干预可提高患者的生命安全和整体的护理质量，降低医患纠纷的发生[2]。本文旨在探讨综合护理管理模式对重症急性呼吸窘迫综合征患者的影响，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017年2月至2019年2月收治的94例重症急性呼吸窘迫综合征患者作为研究对象。纳入标准：符合急性呼吸窘迫综合征的诊断标准[3](突然发病，病情发展迅速，生化指标异常，氧合指数<200 mmHg，通气功能下降，胸部摄片双肺均出现斑片状阴影，肺动脉压<18 mmHg)，均属于重症病例，患者、家属均签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：恶性肿瘤、心源性心脏病患者。采用SPSS随机排位，将患者分为观察组和对照组各47例。观察组男29例、女18例，年龄22～79岁、平均年龄65.4岁。病因：肺部感染22例、误吸3例、脓毒症4例、创伤5例、重症胰腺炎13例。对照组男33例、女14例，年龄21～80岁、平均年龄65.9岁，病因：肺部感染23例、误吸2例、脓毒症3例、创伤6例、重症胰腺炎13例。经统计学分析两组基本情况差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究开展经医学伦理委员会批准。

1.2护理方法 对照组给予常规护理，整个护理过程遵循无菌操作原则，严密监测患者的生命体征，体位护理，指导和帮助患者将气管内的分泌物排出，若患者的病情有所好转，则将床头抬高，每日口腔、气道及鼻饲管护理。观察组：给予综合护理干预模式，具体内容如下：(1)团队建立：以护士长为核心建立重症急性呼吸窘迫综合征的护理团队，项目开展前要学习相关的法律、法规、专业技能及护理应急策略，考核合格后进入项目团队；(2)心理护理：本研究纳入的研究对象均存在不同程度的呼吸困难症状，对于治疗及康复存在焦虑、抑郁、恐惧等负性心理情绪，尤其对于机械通气更是存在担心、害怕的情绪，部分患者出现抗拒的心理，因此医护人员首先需要对患者及家属说明机械通气的必要性和重要性，积极对患者进行心理疏导，鼓励其配合治疗，消除其不良情绪[4]；(3)呼吸护理：指导患者采取正确的卧位，将床头抬高30°～45°，定时对患者的鼻腔、口腔分泌物进行清理，吸痰，要确保患者呼吸顺畅；(4)环境护理：病房通风，温度和湿度适宜，提高患者住院的舒适度；(5)风险护理：住院前要充分评估患者的病情，分析其可能存在的危险因素，结合经验给予有效的干预，尤其是气道阻塞、褥疮、误吸等要严密观察，及时处理，在执行医嘱给药和输血时，要密切关注患者的反应，发生不良反应要及时报告医生[5]；(6)机械通气护理：机械通气时严格实行无菌操作，落实手卫生，操作要严格按照规范执行，预防呼吸机相关性肺炎的发生；(7)撤机护理管理：控制原发性疾病，氧合状况良好、血流动力学指标稳定时，要将患者的具体指标情况及时报告给管床医生，由医生下医嘱是否撤机，护理人员严格执行医嘱实施撤机，并做好后期工作。

1.3观察指标

1.3.1生命体征 采用床旁生体征监护仪(迈瑞BeneVisionN15生命体征监护仪)严密监测患者的呼吸频率、心率及血压。

1.3.2血气分析 采用床旁血气分析仪(普朗床旁血气分析仪PL2200)监测患者护理前后氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2P)、血氧饱和度(SaO2)。

1.3.3临床指标 (1)感染相关指标：严密观察患者住院治疗期间机械通气时间、发热时间、感染持续时间；(2)并发症：严密观察患者住院治疗期间褥疮、误吸、呼吸机相关性肺炎发生率。

1.3.4护理满意度 在出院后电话随访患者或者家属，根据《护理满意度调查问卷》进行护理满意度调查，包括整个住院期间的护理内容、方式、技术、态度、环境等内容进行评价，满分100分，≥80分为非常满意，≥60且<79分为基本满意，<60分为不满意。满意率=非常满意率+基本满意率。

2 结果

2.1护理前后生命体征指标比较 护理前两组呼吸、心率差异无统计学意义(P>0.05)，护理后观察组呼吸、心率改善优于对照组(P<0.05)，而护理前后两组血压差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 护理前后生命体征指标比较

2.2护理前后血气分析指标比较 护理前两组血气分析指标差异无统计学意义(P>0.05)，护理后观察组PaO2、PaCO2P、SaO2指标改善优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 护理前后血气分析指标比较

2.3感染相关指标比较 观察组机械通气时间、发热时间、感染持续时间短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 感染相关指标比较(d)

2.4并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为4.26 %，低于对照组的17.02 %(χ2=4.029，P=0.045)。见表4。

表4 并发症发生情况比较

2.5护理满意度比较 观察组对护理服务满意率高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 护理满意度比较

3 讨论

急性呼吸窘迫综合征属于凝血、纤溶系统异常所导致的疾病，呼吸窘迫、低氧血症难以纠正是其主要临床症状，常见的病因有创伤、肺部感染、误吸、脓毒症及重症胰腺炎，致使毛细血管的通透性增加，损伤肺泡、毛细血管壁，肺间质、间隙累积大量的体液，肺顺应性降低，使凝血、纤溶之间失衡，引起凝血功能障碍[6]。临床上分为肺内源性和外源性两类。内源性的患者肺泡损伤明显，阻碍气体交换，进而呼吸困难，氧合指数降低，严重的出现休克；外源性患者肺间质发生水肿，肺泡损伤轻，部分患者肺内存在毛玻璃状阴影[7]。无论是外源性还是内源性ARDS，其特点均是发病突然，病死率高，至今尚未有特效治疗方法。

临床上对于发生ARDS的患者第一时间会通知有关科室立即实施气管插管辅助通气，并安排转入重症监护室治疗。ICU的医护人员有较强的危急重症的救护能力，护理更加专业，可提高患者的抢救率，降低死亡率。综合护理干预模式是医院护理管理中的重要内容，尤其是ICU病房，综合护理干预在患者的救治过程中扮演着至关重要的角色。ARDS患者在ICU治疗期间需要进行机械通气，则护理工作更加重要，成功的护理可提高护理质量，降低护理风险事件、护理纠纷的发生率[8]。

本研究显示，综合护理管理模式干预的患者呼吸、心率、血气分析等指标显著改善，机械通气时间、发热时间、感染持续时间显著缩短，并发症发生率显著降低，并且患者对于护理服务的满意率显著提高，综合护理管理模式从患者的心理、生理上给予全方面的护理。护理人员加强培训、考核，提高服务质量，增强服务意识，尤其是强化沟通技巧，促进患者积极配合治疗。呼吸护理可帮助患者进行顺畅的呼吸，降低误吸等意外的发生率；心理疏导消除患者负性心理情绪，提高治疗的依从性；环境护理让患者处于舒适的环境；风险护理管理促使护理人员操作更加规范，降低并发症发生。

对于重症急性呼吸窘迫综合征患者，在实施综合护理管理模式时还应注意以下几点：(1)在机械通气前，严格检测呼吸机的功能，消毒各个管道，尤其是管道的顺畅性、密闭性，要做到万无一失，更换呼吸机过滤膜、细菌过滤网，加温湿化器的水温，检查水位、电源的稳定性等[9]；(2)上呼吸机后，要加强巡查，适时帮助患者排痰，记录24 h出入量；(3)对于肠道胀气、梗阻、呕吐的患者要及时处理，是否是因为吸气压力过大，对于误吸的患者，要考虑到面罩的舒适度，口唇干燥的患者要加强湿化；(4)严密监测气囊压力，避免分泌物下流至肺，气囊的压力要维持在25～35 H2O，注意观察气管内壁受损情况，及时排除风险，根据患者口腔情况选择合适的漱口液，2次/d，避免细菌在口腔定植，进而进入到呼吸系统，降低呼吸机相关性肺炎的发生率[10]。

综上所述，综合护理管理模式干预对于重症急性呼吸窘迫综合征患者可改善其呼吸、心率、血气分析指标，缩短机械通气时间、发热时间、感染持续时间，减少并发症，提高护理服务的满意度，值得推广。