“疫苗犹豫”模型概述

贾宴文 彭馨馨 陶宇红

1.研究背景

200多年前疫苗的第一次出现，永远地改变了我们今天生活的世界。在疫苗的帮助下，人们建立抗体，使之能够创建对一些非常严重的疾病的防御，如狂犬病、破伤风、伤寒、流感、麻疹等。疫苗除了对接种者的直接保护外，高疫苗覆盖率还通过建立群体免疫，对整个社区产生间接保护。

然而，自疫苗诞生之日起，人们就对疫苗可能产生的不良反应存在着疑虑与担忧。近些年，尽管疫苗变得更加安全和有效，但公众对疫苗接种可能产生的副作用的焦虑有所增加[1]。事实上“疫苗犹豫”已经成为人们日益关注的焦点，并且伴随互联网的发展、社会形式的变化，使其更加复杂多样。

2.“疫苗犹豫”的定义

“疫苗犹豫”是一个现在经常使用的关于疫苗论述的概念。这一概念在学术界和公共卫生领域日益流行，并且正在挑战以前所持的观点，即个人接种疫苗的态度和行为是“接受”或“拒绝”的简单二分法。但对于“疫苗犹豫”，可以用来指“间隙”，或者指“对特定疫苗的好处进行反思和审议”[2]。很难清楚地了解让人群对疫苗接种的犹豫，因为这种犹豫与疫苗的接受程度没有直接关系——对疫苗接种犹豫的人可能会及时接受所有推荐的疫苗，但在这样做时仍有很大的疑虑[3]。研究人员所使用的疫苗犹豫的定义往往非常广泛，若干文献整理后发现，“疫苗犹豫”主要有以下几种定义：

（1）源自大量引用的定义：人们对疫苗的态度是连续的，从完全拒绝到完全接受疫苗，然而相对来说“疫苗犹豫”是一个异质性群体[4，5];人们可能拒绝接受某些疫苗，但同意接种其他疫苗;或者人们可能会按照推荐的时间表推迟或接受疫苗接种，但对自己有关孩子健康的决定是否“正确”感到不确定[6，7]。

（2）世卫组织疫苗迟疑问题专家战略咨询工作组（SAGE）将“疫苗犹豫”定义为：尽管有疫苗接种服务，担任延迟接受或拒绝接种疫苗;疫苗犹豫是复杂的，其具体情况随时间、地点和疫苗的不同而不同;它受自满、方便和自信等因素的影响[8]。自满是指认为疫苗的风险大于其好处的看法，方便是指疫苗的可用性，信心是指对疫苗本身、整个卫生保健系统以及决定免疫接种计划的决策者的信任[9]。

（3）其他：“疫苗犹豫”被定义为一种信念、态度、行为，或它们的某些组合，这些都是由外行人在他们自己或孩子的免疫方面表现出来的，但有时也由医疗保健专业人员表现出来[10，11]。将具有不同程度和动机的优柔寡断的人重新归类，并将他们划分为从完全支持疫苗接种到强烈反对任何疫苗的中间立场的人[12，13]。

3.“疫苗犹豫”的模型

“疫苗犹豫”是复杂的社会世界的一部分，这意味着不同的因素可以影响有关疫苗接种决策的过程。为了更好解决该问题，各国专家或组织对“疫苗犹豫”的影响因素进行了分类与总结，先后提出了适合本国或本地区的疫苗接种影响因素的概念模型。2010年，国家免疫调查青少年的问题制定了疫苗信任量表[14]。

2011年道格拉斯·欧宝（Douglas Opel）及其同事开展了一项关于家长对儿童疫苗态度的调查（PACV），以确定哪些家长对儿童疫苗犹豫不决，从而可能导致他们的孩子免疫力低下，最后确定量表中的18个问题主要涉及：免疫行为、关于疫苗安全性和有效性的信念、对疫苗授权豁免的态度和信任[10]。

同年，WHO/ 欧洲疫苗工作组提出3C模型，该模型将疫苗接种的影响因素归为三类，疫苗信任（confidence）、自满懈怠、便利程度：（1）疫苗信任包括对疫苗有效性和安全性的信任、提供疫苗机构的信任和决定所需疫苗决策者动机的信任;（2）疫苗接种自满存在于疫苗可预防疾病的可感知风险较低，免疫规划的成功可能导致自满，并最终导致犹豫，因为个人权衡接种特定疫苗的风险与疾病风险之间的关系，疫苗预防的疾病已不再常见;（3）接种疫苗的方便性是一个重要因素，可获得性、负担能力和支付意愿、地理可及性、理解能力（文化和健康素养）和免疫服務影响免疫接种，例如在方便、舒适的时间和地点以及文化背景下提供良好的（真实/感知）疫苗接种服务，也会影响接种决定，并可能导致疫苗接种犹豫不决[8]。

2013年，欧洲免疫战略咨询专家组提出解决疫苗犹豫问题的工具，即调整免疫计划（Tailoring Immunization Program，TIP），该计划将健康行为理论与社会决定因素相结合，把疫苗接种的影响因素分为四类：环境和机制因素、社会支持因素、个人动机因素、卫生工作者影响，这些因素因地而异、因人群中不同的亚群而异、也可因时间和疫苗而异，影响了父母为孩子接种疫苗的决定。为了有效地解决疫苗犹豫不决问题，干预措施必须针对子群体，并针对当时导致疫苗犹豫不决的因素进行调整。TIP提供免疫规划指南，主要是定性的研究，以帮助这一过程中人群划分、问题诊断和设计干预措施[7，15]。

2015年，澳大利亚悉尼大学开发的V-ABC模型，利用国家监测工作中的数据来确定接种态度、疫苗信念和关注的关键类别，主要用于（1）测量和跟踪人群疫苗接受情况;（2）测量个人或群体对影响疫苗接受的态度、信念和顾虑的认同;（3）帮助识别和/或影响（例如，增加或减少）疫苗接种信心的因素，以确定和评估公共卫生和其他干预措施的效果[16]。

2016年，Bojan等分析了接种疫苗的心理模型、对医生和医疗系统的信任与父母对儿童接种疫苗的态度之间的相关性，并分为获得专家心理模型、获得外行人（如父母）的心理模型和两种心理模型的比较这三个阶段，构建了非专家和专家的心理模型[17]。

2018年，免疫接种战略专家咨询工作组（SGAE）发布了疫苗犹豫量表（VHS），建立了一个评估父母犹豫的标准化措施[18]。2019年，美国埃默里大学团队开发了EVCI（埃默里疫苗信心指数），从“资讯环境”、“信任”、“医疗服务提供者”、“态度及信念”角度“社会规范”进行测量，用于监测个人和父母对儿童免疫接种信心指数[19]。

還有一个很特别的视角是从博弈论角度进行模型构建，因为人类决定是否接种疫苗的过程明显受到促使他/她接种疫苗的“危机感”或“恐惧”的影响，否则他们很可能被感染。该规则假定代理评估是否接种疫苗或尝试免费搭乘，应该基于观察相邻的非接种人员是否能够在前一个过程成功免费搭乘。一旦通过高接种覆盖率建立了群体免疫，个体就不太愿意自愿接种疫苗，因为群体免疫使他们能够免费乘车并成功避免感染，同时不需要支付接种费用。因此，群体免疫力不可避免地受到干扰，这就是所谓的“疫苗接种困境”[20]。

4.“疫苗犹豫”的对策措施

公众对疫苗的信任程度是高度可变的，且因人而异。制定有效策略就需要充分了解导致疫苗犹豫和拒绝的原因和背景[21，22，23]。为了维持或恢复人们对疫苗的信心，需要对特定人群或亚人群的疫苗问题、历史经验、宗教或政治信仰以及社会经济地位有全面的了解。由于错误信息、谣言和反疫苗团体等，使疫苗覆盖率下降。随之而来的疾病爆发和公众“疫苗犹豫”，除了对单个疫苗和免疫规划产生了长期声誉成本外，还对人力和财政资源造成了损失[24]。迫切需要在所有疫苗利益攸关方——疫苗专家、科学家、产业界、国家和国际卫生组织的决策者、政治家、卫生专业人员、媒体和公众等各个方面，积极采取行动，建立有效的沟通对话和参与方式。

首先，国家战略的导向作用是解决“疫苗犹豫”的基本方针。“根据疾病谱的变化与生物制品的发展不断更新免疫规划范围内的疫苗”[25]，同时合理利用科学量表，及时监测“疫苗犹豫”的现象并合理评估，以制定相应的干预措施提高公众的信任。所有卫生服务提供者、专家、卫生当局、决策者和政治家应遵循的核心原则包括：与利益相关者接触并听取他们的意见，在决策过程中保持透明，对所有关于疫苗的不确定性和风险保持诚实和开放。

其次，重视媒体和沟通在解决“疫苗犹豫”中的重要作用。传统的疫苗传播原则（自上而下）和做法仍然有效，特别是那些确保及时和准确传播关于在何处、何时以及为何接种疫苗的信息，以及在卫生提供者-患者互动中确保相互尊重的原则和做法，仍然需要坚持不懈。然而，互联网和新形式的社交媒体的形式下，应进一步强调倾听公众关切的问题，并了解公众的看法。不仅应该允许快速和无处不在的信息和错误信息的共享，还应该允许双向沟通（自上而下&自下而上），并在规划疫苗政策时需要考虑和纳入公众的观点及需求。

第三，提高医疗保健提供者的职业素养。在降低“疫苗犹豫”的问题中，专业人士必须不断提高自身对疾病、疫苗和疫苗犹豫的认知，同时还应该掌握与“疫苗犹豫者”的心理及沟通，建立良好的医患信任关系。而在沟通方式中，多使用假定语气（我们会做注射），而不是参与语气（你想怎么做注射），会有更多公众接受提供者的建议[26]。总之，医疗保健提供者需要熟悉疫苗迟疑的潜在原因，并制定策略来减轻父母的担忧。

第四，加强对公众健康素养的教育。疫苗倡导者应该依靠教育和正确信息，使公众超越“知识不足模型”，提高公众对疫苗安全监测范围的认识，对信任和接受疫苗接种的公众也应该得到认真的培养和支持。

结束语

“疫苗犹豫”到底是信念、态度、还是行为？其性质比较模糊，产生疑惑的原因可能是在处理它时造成的问题：例如，当研究人员设计一种旨在促进疫苗接种或特定疫苗干预措施时，他们应该针对公众的态度结果，还是行为结果？可能，将其视为一个决策过程更合适，它受到各种背景因素（例如政治、社会文化、宗教，甚至本地接种文化）的影响，并导致各种行为结果[27，28]。从公共卫生的角度来看，行为结果是防控的重要目标。即使是在尚未拒绝或推迟接种疫苗的人群中，研究“疫苗犹豫”也是值得的，因为他们在未来更有可能拒绝或推迟接种疫苗，而公共卫生专家希望预防这种情况[29]。

然而，免疫界，包括科学家、决策者和卫生服务提供者，需要接受一个这样的现实：虽然疫苗有很多益处，个人和团体会继续质疑和拒绝接种疫苗，不改变想法的反疫苗极端主义团体将会仍然存在，许多接受疫苗的人可能会改变主意，“疫苗犹豫”会越来越常见。所以，公共卫生的策略需要对目标群体进行调整：支持那些完全接受疫苗的人，应对疫苗犹豫的人，对那些拒绝所有疫苗的人采取截然不同的方法[30]。

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作者簡介：

贾宴文（1998-）男，江苏无锡人，江苏理工学院商学院，研究方向：管理学

彭馨馨（1980-）女，江苏常州人，江苏理工学院商学院讲师，澳门科技大学博士生，研究方向：卫生经济学，非营利组织可持续发展

陶宇红（1972-）女，江苏常州人，江苏理工学院商学院副教授，研究方向：绿色营销。