关节镜下肘关节松解术后行CPM同步局部冰敷效果分析

2020-10-22朱琳怡毛雷音徐颢庭傅育红

中国医药科学 2020年15期

朱琳怡毛雷音徐颢庭傅育红

江苏省无锡市第九人民医院（骨科医院）运动医学病区，江苏无锡 214062

肘关节疾病或创伤后极易发生活动受限，有文献报道，约10%～15%的患者在肘关节创伤后会出现肘关节僵硬[1]。肘关节功能障碍影响患者正常生活和工作，需及时手术松解。随着关节镜技术的发展，由于关节镜技术创伤小、恢复快、并发症少等优点[2]，在关节镜下关节腔清理及关节囊松解技术得到了广泛应用。术后治疗效果又依赖于患者早期康复锻炼[3]，但患者常因术后肿胀、疼痛、出血而不愿配合功能锻炼，影响肘关节功能恢复。研究证明冰敷对关节术后功能康复有积极意义，能有效止痛、消肿、减轻渗出[4]，现临床多在康复锻炼后行冰敷。我科对肘关节镜术后患者采取CPM锻炼同步局部冰敷，以减轻CPM锻炼时的活动性疼痛，提高患者锻炼依从性，有利于早期消肿，改善肘关节功能，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2020年1月我院收治15例行肘关节镜辅助治疗肘关节僵硬、粘连等肘部功能障碍患者作为研究对象，其中男9例，女6例，年龄29～55岁，平均（43.1±8.5）岁，其中肘关节粘连2例，肘关节僵硬9例，骨化性肌炎1例，创伤性关节炎2例，滑膜炎1例。主力侧9例，非主力侧6例。术前患肢屈曲角度20°～30°，伸直角度75°～90°；健肢屈伸角度均达0～135°。

纳入标准：（1）均为单侧肘部障碍患者；（2）均开展肘关节镜术，此前无肘关节镜手术病史；（3）患者知情同意，病历资料完整；（4）年龄29～55岁，男女不限；（5）麻醉方式均相同，术中使用相同材料，均为同一组医生手术；（6）患者依从性好，能配合研究。排除标准：（1）精神疾病、语言障碍患者；（2）骨结核、骨肿瘤等病理性骨折，严重骨质疏松患者；（3）严重心肺疾病患者，严重贫血、糖尿病；（4）软组织、血管、神经损伤，感觉障碍者；（5）雷诺综合征或其他血管痉挛性疾病，对低温过敏、局部循环不良者；（6）临床资料不完整或随访资料丢失者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法在臂丛麻醉下患者取仰卧位，肩外展90°，肘屈曲90°（屈曲受限时取最大屈肘角度），使肘部略高于肩关节水平。标记部位后建立前外侧手术入路，在关节镜引导下，采用由内向外的方法建立前内侧入路。清除关节内骨赘、游离体、纤维瘢痕组织，松解关节囊后对肱骨冠突窝、桡骨头窝作成型。完成前侧操作后，建立后内、外侧入路同样方法清理内外侧间沟，镜下松解完成后进行手法松解。必要时置入引流管，石膏固定肘关节于伸直位[5]。

1.2.2 术后功能锻炼

1.2.2.1 术毕当日患者术毕回室即刻抬高患肢，遵医嘱予以消肿、镇痛药治疗。患肢石膏固定弹力绷带向心性加压包扎予伸直位，向心性按摩患肢各手指、手掌，麻醉过后指导患者抬高患肢在头顶部进行主动握拳，促进消肿。密切观察患肢感觉、血运、颜色、肿胀、皮温等，警惕发生骨筋膜室综合征、关节内血肿及尺神经损伤等并发症。根据患者功能障碍的程度、年龄、耐受度、期望值等不同，医、护、康复治疗师联合制定个体化运动处方。

1.2.2.2 术后第1日更换石膏为肘关节铰链支具（可调节角度）。上下午输液完毕后行全范围持续被动锻炼（CPM），使用CPM治疗仪[浙江科惠医疗器械股份有限公司，注册号：浙食药监械（准）字2013第2260268号，产品编号：201704005]。每次1h，5次/d，时间段分别为10:00、12:00、14:00、18:00、20:00。一般起始角度为初次测定角度减去15°左右，原则上每次治疗时在前次基础上增加5°，本研究康复治疗师根据患者疼痛评分、肘关节主动ROM值、患肢肿胀与活动情况设定每次治疗角度，患者疼痛评分分值＜3分，能耐受情况下逐渐递增至最大活动范围（-5°～135°），设定速度为7档、力矩为5N.M。治疗时嘱咐患者取坐位，将患侧肘关节外侧放置在CPM治疗仪上，需保证治疗仪的运动轴心与肘关节活动轴心对准，固定手臂，摆好体位，开始治疗[6]。为提供心理安慰，要求治疗期间患者家属陪同协助。锻炼期间每30分钟巡视一次，询问患者主诉，行疼痛评分，观察伤口、血运等情况，及时调整活动角度及固定带松紧度。每日康复锻炼结束后测量肘关节主动活动度及肿胀范围，更换伤口敷料，自粘绷带加压缠绕，夜间调节铰链支具0°位固定，减轻患肢肿胀。为减轻CPM锻炼时形成的活动性疼痛[7]以增加屈伸角度，分别予上午9:00，下午17:00功能锻炼前1h静脉滴注凯纷注射液100mg（北京泰德制药股份有限公司，H20041508），中午12:00口服曲马多缓释片100mg（北京萌蒂制药有限公司，H19980214），达到镇痛作用。置入引流管患者CPM锻炼前，行二次固定，避免牵拉，护理加强巡视，防止管道滑脱，康复治疗师及护理做好交接工作，锻炼前注明置管深度，锻炼后观察是否在位。

1.2.2.3 术后第3日停止输液，改服塞来昔布200mg（辉瑞制药有限公司， J20140072），bid。增加锻炼频率，每次1h，7次/d，时间段分别为8:00、10:00、12:00、14:00、16:00、18:00、20:00。由于CPM机最大活动范围固定，为达最佳屈曲效果，使用棉垫将腕部垫高至贴紧固定带，从而进一步增加屈曲角度。

1.2.3 局部冰敷术毕回室麻醉过后使用普通冰袋行局部冰敷，每次30min，冰敷2次。术后第1日起，CPM活动余30min时使用自制条状冰袋行局部冰敷，冰袋置于冰箱冷冻室（-10℃以下）2h，取出后呈冰霜状，松软、可塑性。冰敷时干毛巾包裹冰袋，包绕贴合肘关节处，屈伸活动处悬空，松紧适宜，以深入一指为度，冰袋自带魔术贴，方便固定。冰敷前告知患者注意事项，每15min巡视一次，观察血运，测量皮温，以免冻伤，及时调整冰袋位置。

1.3 评价指标

1.3.1 肿胀评定责任护士分别在术后24h、48h、72h、4d、7d进行评定，使用皮尺每日21:00在患肢肘横纹处、肘横纹上5cm、下5cm处测量围度，作好记录。

1.3.2 疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[8]，责任护士分别于术后24h、48h、72h、4d、7d由患者自行评分，评分时间选在康复锻炼、冷疗后即刻。

1.3.3 肘关节功能术后1、2、3周由康复治疗师分别记录肘关节主动活动度及Mayo肘关节功能评分（Mayo elbow performance score，MEPS）[9]，MEPS主要包括疼痛（45分）、关节活动范围（20分）、稳定程度（10分）、日常功能（25分）等，优≥90分，良75～89分，可60～74分，差＜60分，优良率=（优秀例数+良好例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用EpiData软件录入数据，建立数据库，采用SPSS21.0软件进行统计学分析。计量资料采用（）描述，采用t检验及方差分析；计数资料采用百分比描述，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

15例患者均顺利康复，无术后并发症。所有患者均在术后第2日开始配合康复锻炼、冷疗，出院时行系统宣教，制定个性化运动处方，出院后继续康复门诊锻炼。

2.1 肿胀度、疼痛评分比较

术后24h、48h、72h、4d、7d患肢肿胀度比较及疼痛评分比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 本组患者患肢肿胀度及疼痛评分比较（±s，分）

时间肿胀度（cm） VAS评分（分）肘横纹围度肘横纹上5cm 肘横纹下5cm 术后24h 27.57±1.73 27.00±1.74 26.37±1.40 3.07±0.59术后48h 27.03±1.65 26.30±1.68 25.53±1.45 2.13±0.52术后72h 26.73±1.75 25.67±1.53 24.57±1.55 1.60±0.74术后4d 26.10±1.82 25.40±1.83 24.40±1.66 1.20±0.68术后7d 24.40±1.73 23.67±1.70 22.57±1.49 0.67±0.62 F 94.303 145.296 55.963 36.690 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 肘关节ROM值、肘关节功能评定

术后1、2、3周肘关节主动活动度，见表2。Mayo肘关节功能评定：术后1周优0，良5例，可8例，差2例，优良率为33.33%；术后2周优1例，良6例，可7例，差1例，优良率为46.67%；术后3周优2例，良7例，可6例，差0，优良率为60.00%。

表2 本组患者肘关节ROM值、肘关节功能评定比较（±s，n=15）

时间肘关节ROM值（°）肘关节屈曲肘关节伸直术后1周 115.36±3.65 0.00±0.00术后2周 122.14±3.23 0.00±0.00术后3周 126.43±2.34 0.00±0.00 F 78.752 -P＜0.001 -

3 讨论

3.1 影响关节镜下肘关节松解术后关节功能恢复的主要因素

随着关节镜技术的迅速发展及日趋成熟，其在临床中的应用日益广泛，关节镜技术具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等特点[10]，为术后快速康复打下了坚实的基础。Ball及Kim等[11-12]采用关节镜对肘关节活动受限行镜下松解，效果令人满意，疗效可靠。

由于肘关节自身解剖原因，肘关节较其他关节更易发生关节僵硬，术后功能锻炼的重要性并不亚于手术本身，但术后疼痛、肿胀及血肿形成等因素严重影响功能锻炼效果，从而导致术后再粘连或效果差，造成手术失败。疼痛影响患者睡眠质量及康复锻炼欲望，形成消极情绪，患者依从性差，不利于早期康复；肿胀同样会导致疼痛，如不及时处理影响伤口愈合，更影响术后康复锻炼进程[13]。故肘关节镜术后必须缓解患者疼痛、减轻肢体肿胀，在无痛情况下早期、持续、长期的开展康复锻炼，以期恢复最佳关节功能。

3.2 肘关节镜术后CPM及局部冰敷的临床效果

CPM治疗是利用简单器械帮助肢体进行早期、持续性的关节被动活动，能有效缓解疼痛，促进关节活动范围的改善。为肘关节功能障碍患者行CPM治疗，可保证关节处肌肉每天处于一定时间无收缩状态的被动活动，同时延长肌腱及组织可塑性；促进关节液流动，加速关节液吸收，从而有效缓解关节疼痛，促进关节软骨处的营养吸收与代谢，促进血液循环，加快组织修复速度，预防组织粘连，从而改善关节活动度[14]。

冰敷能使血管收缩后血流减低，有助于降低局部炎症反应和水肿的形成[15]，可增加局部痛觉阈值[16]。许多学者报道了冰敷对肩、膝关节术后功能恢复的影响，而对肘关节松解术后的冰敷治疗研究甚少。本研究采取在手术麻醉过后即刻冷敷的方案，早期有效镇痛极为重要，麻醉过后利用冰敷减轻疼痛，减少渗出，减轻局部充血肿胀，控制出血，抑制炎症扩散，保证第2日康复锻炼的有效开展。研究结果提示，局部冰敷配合用药、锻炼、抬高患肢、弹力绷带加压包扎、夜间支具0°位固定等措施，使肘横纹围度、肘横纹上5cm围度、肘横纹下5cm围度都所有下降，有效减轻肘关节肿胀。

3.3 CPM同步局部冰敷效果分析

CPM锻炼时要求屈、伸肘到最大角度，部分患者耐痛性较低，往往难以忍受疼痛。部分患者用药后疼痛感降低，但由于已适应了挛缩关节，心存恐惧，对康复产生抵触情绪，感觉患肢不适，无法配合康复治疗师达到能耐受的最大角度，康复锻炼效果差。近年来国外学者指出术后疼痛程度评估应包括静息性疼痛和活动性疼痛[17]。很多研究发现，控制活动性疼痛比控制静息性疼痛更重要[18-19]。术后早期功能锻炼是促进关节功能恢复的有效手段，但疼痛、肿胀等常影响训练效果，尤其是锻炼30min后产生酸胀感及活动性疼痛，此时在锻炼时同步进行局部冷敷30min可自动缓解症状，有助于增加患者康复锻炼的信心与动力。本研究VAS疼痛评分时机为CPM锻炼同步冷敷后即刻，由于术后时效性疼痛评分呈下降趋势，但术后24h疼痛评分平均为（3.07±0.59）分，患者处于较轻度疼痛状态，可见CPM同步局部冷疗效果显著。

有国外学者提出肘关节术后需早期、持续康复锻炼，锻炼时间越长效果越佳。术后输液占去部分治疗时间，如何节约有限时间投入康复锻炼非常关键，本研究开展前经统计发现以CPM 1h、冷敷30min，4次/d的锻炼频率为度，CPM治疗与冷敷同步进行可节约2h，故本研究利用空余时间增加1次康复锻炼，待输液停止后利用节约出的时间可达到7次/d的锻炼频率，增加了复原进度，能更快地恢复肘关节活动度。研究结果提示，肘关节伸直活动度均能达到0°，屈曲活动度3周后能达（126.43±2.34）°，Mayo肘关节功能评定术后3周优良率可达60%。