肠内营养液温度对神经外科危重患者腹胀及腹泻的影响

吴 萍，顾新元，康 聪

（汕头大学医学院附属粤北人民医院，广东 韶关 512026）

肠内营养（enteral nutrition，EN）是危重症患者治疗中的一项重要医疗措施。但肠内营养往往可导致腹胀、腹泻等胃肠道反应，还可引起部分患者出现失禁性皮炎、肛周潮红、继发感染、电解质紊乱、肾衰竭等［1］，甚至因严重的腹胀、腹泻等被迫中止肠内营养，进而影响疾病康复的进程，加重患者经济负担［2］。本研究通过观察不同温度肠内营养液维持滴注对神经外科危重症患者腹胀、腹泻发生率的影响，探索适合该类患者的肠内营养液温度，为减少肠内营养液相关的腹胀、腹泻提供合适的选择方案。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年10月—2019年3月收治于我院神经外科且需行肠内营养支持的危重症患者为研究对象。纳入标准：神经外科重症患者，入院时无腹泻，有进行肠内营养的指征；患者或家属知情同意。排除标准：入组前存在腹胀、腹泻、早饱反酸、恶心呕吐等消化功能异常者；患有炎症性肠病、缺血性肠病或肠梗阻者；粪便检查白细胞呈阳性；有急性细菌感染（包括艰难梭菌感染）者；甲状腺功能亢进者；合并糖尿病、消化道出血者。共纳入患者150例，其中部分患者合并低蛋白血症（血浆白蛋白低于30 g/L）或需行机械通气维持治疗。将150例患者按使用肠内营养液的时间顺序，使用Excel生成的随机数字对应编号，并按生成的随机数字大小分为3组，分别为室温组（A组）、28～30℃恒温组（B组）和37～40℃恒温组（C组），每组各50例。各组患者年龄、病种构成、是否使用机械通气等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表 1。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 鼻饲方法 各组患者均遵医嘱使用相同的肠内营养液（立适康），并根据2011版《肠内营养护理指南》，遵循由少到多、由慢到快的输注原则，使机体的胃肠道逐渐适应EN制剂，从而减少腹泻等相关并发症。具体实施中采用肠内营养液滴注速度逐步递增的方法［3］。即第1天以30 mL/h的速度经胃管维持滴注，总量500 mL；第2天患者如无胃肠道不适症状，则以50 mL/h的速度滴注，总量1 000 mL；第3天100 mL/h滴注，总量1 500 mL；患者如无胃肠道不适症状，则之后维持每天1 500 mL总量经胃管内滴入。每次鼻饲前应检查患者胃潴留情况，如胃潴留量＞150 mL，应暂停2～6 h，并遵医嘱给予相应处理后再进行鼻饲［4］。

1.2.1.2 恒温器的使用 除室温组不使用恒温器加热外，其余两组分别通过恒温器（河北冀州市康复医疗设备厂生产，助邦E02）控制滴注管内营养液温度，并进行胃管内维持滴注。研究前期通过测试得出不同输注速度下保持相应营养液温度时恒温器需夹持的位置，见表2。在同等室温环境下（18～22℃）将电子数显食品探针温度计 （广东省潮州市潮安区保德仪器具有限公司，KT300）插入输注管末端读取营养液温度，观察并记录在不同营养液输注速度下，恒温器夹持位置与输注管末端温度的关系 （设定与胃管连接处的输注管末端为0 cm）。观察发现，需双恒温器紧邻并列夹持输注管才能达到在不同输注速度下输注管末端营养液温度维持在37～40℃，而单恒温器夹持输注管即可保障在不同输注速度下输注管末端营养液温度在28～30℃。

1.2.1.3 肠内营养液温度的控制 鼻饲开始至结束后1～2 h 协助各组患者取半卧位， 抬高床头 30～45°［4］，并根据分组控制不同的肠内营养液温度。①A组：在室温下维持肠内营养液滴注。我院神经外科病房安装有中央空调，室内温度基本控制在18～22℃。A组50例患者均使用在病区存放24 h以上的肠内营养液。②B组：保持肠内营养液温度在28～30℃。按照表2设定的适宜夹持距离，使用单个恒温器夹持于营养液输注管给予持续加热，使营养液温度始终保持在28～30℃，并维持滴注。③C组：保持肠内营养液温度在37～40℃。按照表2设定的适宜夹持距离，使用双恒温器紧邻并列夹持于输注管处给予持续加热，使营养液温度始终保持在37～40℃维持滴注。

表1 3组患者一般资料比较 [n(%)]

表2 营养液不同输注速度时恒温器夹持位置与温度的关系

1.2.2 观察指标 观察并记录开始使用营养液至使用后7～14 d内各组患者腹胀、腹泻发生的例数，统计各组腹胀、腹泻发生率。腹胀的判断标准：肠鸣音减弱或消失，腹部膨隆，叩诊有鼓音［5］。腹泻的判断标准：解液状便，排便次数＞3次/d，或粪便总量＞200 g/d且粪便稀薄（含水量＞80%）［6］。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料采用表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用频数、构成比表示，组间比较采用χ2检验，通过Bonferroni方法进行组间两两比较，P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者腹胀、腹泻发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步通过Bonferroni方法两两比较显示，A组腹胀发生率高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组腹泻发生率高于B组及C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而B组与C组间腹胀、腹泻发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 3组患者腹胀及腹泻情况比较 [n（%）]

3 讨论

3.1 肠内营养相关胃肠道反应发生现状 肠内营养是危重患者重要的治疗手段，其在维持胃肠黏膜细胞的完整性、减少细菌移位、稳定机体内环境等［7］的同时，也可能引起肠道并发症、机械并发症等不良反应。有研究报道，肠内营养导致的胃肠道并发症发生率可达 20%～40%［8］，其中腹泻发生率可达 50%［9］。神经外科危重患者较多，且大部分患者住院期间需使用肠内营养支持治疗。在长时间的临床观察中发现，维持滴注肠内营养液的患者腹胀、腹泻发生率较高，特别是冬春寒冷季节。分析原因可能与以下因素有关：①我科目前采用胃肠内滴注前一次性加热肠内营养液的方法，在维持滴注过程中，营养液的温度难以保持恒定，故随着时间的增加热能散发，营养液温度逐渐下降，特别是冬春季节，温度影响更大，极易引起患者胃肠道不适甚至发生腹泻。②加热后初始阶段，肠内营养液的温度可能过高，易导致营养液变质并损伤胃肠黏膜。

3.2 肠内营养相关胃肠道反应的影响因素 ①营养液的温度。有研究显示，肠内营养相关的胃肠道反应与营养液温度有关［10］。肠内营养液温度过低可导致肠蠕动加快或肠痉挛，使患者出现腹痛、腹泻等胃肠道反应。温度适宜的肠内营养液可以促进小肠平滑肌的规则蠕动，同时可避免过高或过低温度的液体对肠道内各种酶活性的影响。②营养液的浓度及输注速度。肠内营养相关性腹泻除与营养液温度有关外，还与营养液的浓度、输注速度等有关［11］。 危娟等［12］研究发现，肠内营养液日用量与患者的腹泻发生风险呈正相关，且肠内营养制剂日用量每增加100 mL，患者发生腹泻的风险将增加0.4倍。③患者疾病及生理情况。有研究发现，肠内营养患者腹胀、腹泻等胃肠道不良反应的发生率与其疾病严重程度有关［13］。危重症患者因肠道功能欠佳，更容易出现腹胀、腹泻等。此外，年龄也是腹泻发生的一个危险因素。老年患者因自身免疫力降低、器官生理机能下降等，肠道绒毛和微绒毛稀疏、粗短，消化液分泌不足，胃动力下降，因此腹泻发生率更高［14］。④药物及治疗等其他因素。抗生素的使用也可改变肠内正常菌群的分布，易造成肠道菌群失调进而导致腹泻［15］。 史颜梅等［1］通过多因素 Logistic 回归分析得出，肠内营养期间老年患者的腹泻发生情况与其是否进行机械通气、是否合并低蛋白血症等有关。机械通气时，患者在应激状态下，胃黏膜因严重缺血缺氧，蠕动及排空速度减慢［16］，胃酸分泌减少，胃内pH值升高，可导致致病菌大量繁殖，进而引起腹泻；同时，低蛋白血症可使肠黏膜水肿，引起吸收障碍导致腹泻。

3.3 不同肠内营养液温度对患者胃肠道反应的影响 有学者研究认为，营养液温度控制在37～40℃时能有效减少胃肠道并发症［17-18］。另有研究发现，适合老年患者的肠内营养液温度为28～30℃［19-20］。本研究旨在探索适合于神经外科危重症患者这一特定人群的肠内营养液温度。结果显示，对比室温组，适当提高肠内营养液温度可有效降低神经外科危重症患者肠内营养相关性腹胀、腹泻的发生率；且肠内营养液温度控制在28～30℃与37～40℃时，两组患者腹胀、腹泻发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可见，在该类患者的临床护理中，保持肠内营养液温度在28～30℃即可满足要求，在某种程度上简化了护理操作，提高了护士工作效率。

3.4 研究质量控制 ①充分考虑患者及治疗因素。本研究入组对象均为我院神经外科住院的危重症患者，包括自发性脑出血、重型颅脑损伤、脑肿瘤患者等。为尽可能避免温度以外的其他干扰因素对胃肠道功能的影响，研究中各组均使用相同的肠内营养液，并采用滴注速度逐步递增的方法，控制各组泵注营养液总量相同。同时，考虑抗生素特别是广谱抗生素的使用可引起肠道菌群失调导致腹胀、腹泻，本研究入选病例时均已排除急性感染性疾病患者。②充分考虑恒温器夹持位置及营养液滴注速度因素。恒温器夹持输注管加热营养液的最终效果受多种因素影响，如周围环境温度、营养液泵注速度及恒温器夹持位置等。本研究在同等室温环境下（18～22℃）将电子数显食品探针温度计插入输注管末端读取营养液温度。研究前期观察并记录不同营养液输注速度下恒温器夹持位置与输注管末端温度的关系，并归纳为表2。同时，研究采用肠内营养液滴注速度逐步递增的方法，可有效保障恒温器组输注管末端营养液温度在研究要求的目标范围内。通过规范统一的操作标准有效规避了由于恒温器夹持位置、营养液泵入速度不一致等造成的营养液加热或散热不均，确保进入人体的营养液达到理想温度，以有效保障患者的安全，避免临床随意操作。③避免翻身护理等可能产生的影响。翻身护理可促进患者肠道蠕动，可对长时间卧床患者的消化功能产生积极影响。本研究入组对象均有不同程度的意识障碍或偏瘫，需长时间卧床，易并发压力性损伤，需要定期进行翻身。为避免翻身护理干扰研究结果分析，所有入组患者均间隔2 h翻身1次。

4 小结

研究通过对比输注3种不同温度的肠内营养液后患者的胃肠道反应情况，认为适当提高肠内营养液温度至28～30℃可有效降低神经外科危重患者肠内营养相关性腹胀、腹泻的发生率；并总结出控制肠内营养液温度的恒温器使用方法，在一定程度上有利于简化护理操作、提高护士工作效率。