八段锦对慢性阻塞性肺部疾病干预效果的系统评价与Meta 分析

谢秋蓉，夏 锐，梁正侠，李雪梅，吴劲松，吴成晖*

（1.福建中医药大学康复医学院，福建 福州350122；2.福建中医药大学附属康复医院，福建 福州350003）

慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以气流受限不完全可逆为特征的慢性呼吸系统疾病［1］，通常合并有局部和系统发炎反应［2］。 COPD 是全球发病率和死亡率的最主要原因之一［3］。 目前，我国COPD 患病率高达8.2%，40 岁以上人群C0PD 的患病率高达9.9%［4］。进行性呼吸困难是COPD 患者身体活动受限的最主要原因，会导致运动耐力下降、身体整体功能下降和生活质量下降。2001 年慢性阻塞性肺病倡议指南（GOLD）将肺康复计划列为COPD 患者的常规治疗方法之一［5］，2007 年美国胸科医师协会和美国心血管和肺康复学会发表《肺康复实践指南》［6］，提出运动训练是肺康复计划的核心，可有效改善COPD患者肺功能及运动耐力，提高生活质量［7］。 八段锦作为传统运动锻炼方法，至今有七百多年历史，是在中医整体观指导下，将呼吸控制融入缓慢有节律的肢体活动中促进身体功能的训练方法。 目前关于八段锦对于慢性阻塞性肺部疾病作用的研究不断增多，但仍缺乏对这种疗法疗效的系统评价。 本研究采用循证医学的方法，纳入八段锦对于慢性阻塞性肺部疾病作用的临床随机对照试验，系统评价八段锦是否能有效改善COPD 患者的呼吸困难、运动耐力、生理和心理社会功能，客观探讨八段锦功法对COPD 的应用价值，为临床实践寻求循证学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索PubMed、PEDro、中国知网数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库（Wan-Fang）有关八段锦锻炼治疗慢性阻塞性肺部疾病的RCT。检索时限设定为2013 年1 月31 日至2018 年1 月31 日。中文检索词：八段锦、慢性阻塞性肺部疾病、慢阻肺等。英文检索词：Baduanjin、Eight-section brocade、Chronic obstructive pulmonary disease 等。 同时追溯相关文献的参考文献来补充相关文献。 检索策略采用主题词与自由词相结合的方式进行。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合2010 版GOLD COPD（慢性阻塞性肺疾病全球倡议）报告中的慢性阻塞性肺部疾病标准。 ②研究方法为临床随机对照试验。 ③干预措施：试验组为八段锦或八段锦加常规治疗，对照组为八段锦或八段锦加常规治疗。 ④结局指标：运动耐力、第一秒用力呼气量（FEV1）、第一秒用力呼气量预计值（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、一秒率（FEV1 ／ FVC）、COPD 评估测试量表（CAT）、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）、世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）。

1.2.2 排除标准 ①非临床随机对照试验和观察性研究；②结局指标不全；③数据资料不全或数据有问题的资料。

1.3 数据提取及文献质量评价 2 位研究员分别独立进行文献检索，阅读文献标题及摘要，符合纳入标准则阅读全文，符合者纳入，并对其方法学进行质量评估，并进行相互间的对比，如遇分歧请第3 位研究员参与协商解决。 资料提取包括以下内容：病例的纳入和排除标准、基本资料、干预方案、结局指标、随机序列产生、分配隐藏、对研究者和受试者施盲、研究结局的盲法评价等。 质量评价依据PEDro 评分量表［8］进行纳入文件的质量评价，≥7分为高质量，5～6 分为中度质量，≤4 分为较低质量。

1.4 统计学方法 采用Cochrane 协作网研制的Review Manager 5.3 软件对纳入研究进行Meta 分析，统计学方法参照Cochrane 系统评价手册。 各个研究进行异 质性的 卡方 检验（α＝0.05）， 当I2≤50%，P＞0.1 选择固定效应模型，若P≤0.1 或I2＞50%则选择随机效应模型，并寻找异质性来源。 计数资料选择相对危险度（risk ratio，RR）为合并统计量；计量资料选择标准均数差（standardized mean different，SMD）并计算95%可信区间（confidence interval，CI）。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初检纳入文献91 篇，剔除重复文献48 篇，阅读标题和摘要后剔除11 篇，纳入32 篇， 阅读全文后剔除不符合纳入标准文献7 篇，最终纳入文献25 篇（20 个研究），共计2 058 例受试者。 纳入文献流程见图1。

图1 文献筛选及结果流程图

2.2 纳入研究的基本特征 见表1，其中①运动耐力；②第一秒用力呼气量（FEV1）；③第一秒用力呼气量预计值（FEV1%）；④用力肺活量（FVC）；⑤为一秒率（FEV1 ／ FVC）；⑥COPD 评估测试量表（CAT）；⑦圣乔治呼吸问卷（SGRQ）；⑧世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）。

2.3 质量评价 根据PEDro 量表对纳入的20 个研究进行质量评价，其中高质量研究1 个，中等质量研究18 个，低质量研究1 个，评分及详细描述见表2。

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 运动耐力 临床上常用的运动耐力评估包括6 分钟步行测试（6MWT）和心肺运动试验。 本综述 纳 入12 个 研 究［9，12-13，15-17，19-20，24-27，29-31，33］均 采 用6MWT 进行评估。 Meta 分析结果显示，合并效应量SMD＝1.33，95%CI（0.97，1.68），I2＝83%。 八段锦干预组干预后运动耐力显著优于对照组（P＜0.001）。COPD 患者运动受限程度不一， 而各研究并未对其做出严格界定，这可能是导致异质性较大的原因。

2.4.2 肺功能

表1 纳入研究的基本特征（±s）

表1 纳入研究的基本特征（±s）

纳入研究杨碧英2016［9］陈一2017［10］黄宝驹2017［11］潘梅英2016［12］张丽秀2017［13］张惠玲2016［14］朱正刚2017［15-17］曹丛2016［18］陈锦秀2015［19-20］陈云凤2015［21］郭继彩2016［22-23］郭秀君2016［24］刘素蓉2014［25-26］叶新萍2016［27］梁雪玲2016［28］王静宇2015［29］陈平2016［30］黄方2016［31］黄媛媛2013［32］侯达繁2017［33］样本量 年龄／ 岁 干预措施干预组58 60 31 42 30 52 63 52 31 117 159 55 40 40 41 37 30 31 40 25对照组58 60 31 42 30 51 60 51 30 115 161 56 40 40 41 36 30 30 40 22干预组63.9±6.7 66.8±5.3 68.2±3.2 60.7±5.6 68.5±9.1 70.8±6.2 69.0±8.7 70.8±6.2 66.2±5.1 60.5±7.2 64.1±8.9 70.8±6.0 59.7±7.0 65.3±5.2 60.2±9.3 66.7±5.8 62.0 67.7±3.4—63.3±5.9对照组63.0±6.9 65.8±4.2 69.7±4.4 61.8±7.2 68.0±7.9 70.1±5.7 68.0±9.2 70.1±5.7 66.9±4.6 59.6±6.9 64.8±8.8 70.7±6.0 60.6±6.9 64.9±5.5 4.2±2.0 11.0±3.3 62.0 65.3±4.5—63.7±6.1干预组八段锦＋药物八段锦＋药物＋健康教育八段锦＋药物站姿八段锦＋常规治疗及护理八段锦＋药物八段锦＋健康教育坐式八段锦＋药物八段锦＋健康教育八段锦单举式＋药物＋健康教育八段锦＋药物八段锦＋药物八段锦＋健康教育八段锦＋药物八段锦＋常规护理八段锦第三式＋药物＋护理八段锦＋药物＋基础治疗八段锦＋穴位贴敷＋护理八段锦＋呼吸训练八段锦＋康复训练八段锦＋呼吸训练对照组药物药物＋健康教育药物常规治疗及护理药物散步＋健康教育药物散步＋健康教育药物＋健康教育药物药物散步＋健康教育药物常规护理药物＋护理基础治疗护理药物＋呼吸训练基础治疗无干预训练强度30 min ／ 7 次／ 12 周30 min ／ 7 次／ 24 周30 min ／ 7 次／ 24 周30 min ／ 7 次／ 24 周30 min ／ 7 次／ 8 周30 min ／ 7 次／ 24 周60 min ／ 7 次／ 24 周30 min ／ 4 次／ 24 周30 min ／ 7 次／ 12 周30 min ／ 7 次／ 12 周30 min ／ 4 次／ 24 周30 min ／ 4 次／ 36 周30 min ／ 7 次／ 12 周60 min ／ 5 次／ 4 周30 min ／ 7 次／ 12 周30 min ／ 7 次／ 48 周30 min ／ 7 次／ 24 周30 min ／ 7 次／ 12 周30 min ／ 7 次／ 12 周60 min ／ 7 次／ 12 周结局指标①⑤②④②③⑤⑥①②③④⑤⑦①③④⑧①②③④⑤⑦②③⑤①②③④⑤⑥②③⑤③④⑤⑥①②③⑤⑧①③⑤①②③④⑤①②③①①②③⑤②③④⑤①⑤⑦

表2 纳入研究的PEDro 质量评分

2.4.2.1 第一秒用力呼气量（FEV1） 纳入研究中共有12 个研究［10-12，15-21，24，28-29，31-32］测量了FEV1，Meta分析结果显示，合并效应量SMD＝1.05，95%CI（0.56，1.55），I2＝94%。 八段锦干预组干预后FEV1 显著优于对照组（P＜0.000 1）。 纳入研究中有3 项FEV1明显大于其他研究，敏感性分析结果表明，排除这3个研究后，异质性明显降低，这可能与研究的质量控制有关。

2.4.2.2 第一秒用力呼气量预计值（FEV1%） 纳入研 究 中 共 有15 个 研 究［9，11-13，15-26，28-29，31-32］测 量 了FEV1%，Meta 分析结果显示，合并效应量SMD＝0.50，95%CI（0.24，0.76），I2＝86%。 八段锦干预组干预后FEV1%显著优于对照组（P＝0.000 2）。 纳入研究中有2 项FEV1%与其他研究差异较大，敏感性分析结果表明，排除这2 个研究后，异质性明显降低。

2.4.2.3 用力肺活量（FVC） 纳入研究中共有9 个研究［10，12-13，15-17，19-20，22-23.28，32-33］测 量 了FVC，Meta 分 析结果显示，合并效应量SMD＝0.26，95%CI（0.03，0.50），I2＝68%。 八段锦干预组干预后FVC 显著优于对照组（P＝0.03）。

2.4.2.4 一秒率（FEV1 ／ FVC） 纳入研究中共有14个研究［9，11-12，15-26，28，31-33］测量了FEV1 ／ FVC，Meta 分析结果显示，合并效应量SMD＝0.44，95%CI（0.20，0.68），I2＝83%。 八段锦干预组干预后FEV1 ／ FVC显著优于对照组（P＝0.000 4）。 纳入研究中有1 项FEV1 ／ FVC 与其他研究差异较大，敏感性分析结果表明，排除这1 个研究后，异质性明显降低。

2.4.3 生活质量

图2 6 分钟步行测试测量八段锦干预运动耐力的效应

图3 FEV1 测量八段锦干预肺功能的效应

2.4.3.1 COPD 评估测试量表（CAT） 纳入研究中共有3 个 研 究［11，19-20，22-23］测量 了CAT 量 表，Meta 分析结果显示，合并效应量SMD＝-0.56，95%CI（-1.24，0.12），I2＝87%。 八段锦干预组干预后CAT 量表评分与对照组无显著统计学差异（P＝0.11）。

2.4.3.2 圣乔治呼吸问卷（SGRQ） 3 个研究［12，15-17，33］采用SGRQ 进行评估，该量表可分为症状评分、活动能力评分与生活影响评分三部分，评分越高生活质量越差。Meta 分析结果显示，对照组症状评分、活动能力评分与生活影响评分均显著高于八段锦组。因此，对照组SGRQ 总分也显著高于八段锦组，合并效应量SMD＝-1.36，95%CI（-1.74，-0.98），I2＝81%（P＜0.001）。

2.4.3.3 世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF） 纳入研究中共有2 个研究［14，24］测量了WHOQOL-BREF 量表，该量表从生理、心理、社会与环境四个维度对COPD 患者的生活质量进行评定。 Meta 分析结果显示，八段锦组在以上四个维度的评分均显著优于对照组。合并效应量SMD＝0.94，95%CI（0.66，1.22），I2＝73%，P＜0.001。

2.5 敏感性分析和发表偏倚分析 通过对纳入的20 个RCT［9-33］逐篇剔除进行敏感性分析，结果未出现本质性改变，说明本研究结果较为稳定。 选取FEV1%为指标，以其RR 值为横坐标，SE（RR）值为纵坐标绘制漏斗图，见图10，其图形左右基本对称，提示存在发表偏倚的可能性较小。

图4 FEV1%测量八段锦干预肺功能的效应

图5 FVC 测量八段锦干预肺功能的效应

3 讨 论

3.1 八段锦对COPD 患者呼吸困难、运动耐力、生理和心理社会功能的干预效果 慢阻肺是一种慢性进行性疾病，临床表现为进展性呼吸困难，导致活动能力受限，严重影响患者的生活质量。 八段锦是一种轻中等强度的有氧运动，在练习中采取腹式呼吸的方式，提倡以膈肌为主的呼吸运动，促进患者吸入更多新鲜空气，增加潮气量，减少残气量，可以提高呼吸效率、减少呼吸做功、缓解呼吸困难；同时合并扩胸和四肢活动促进呼吸肌和上下肢肌肉的锻炼，肌肉骨骼肌肉伸展和放松，例如，八段锦套路的动作1（两只手举起天堂）和动作2（拉弓射击老鹰）涉及大量的上肢伸展运动，从而改善患者的呼吸功能，减少缺氧症状，提高平衡功能，增加柔韧性，提高活动能力。 此外，八段锦锻炼可以调节患者的身心，患者在练习中身心放松，精神愉悦，尤其是团体训练时促进人际交往，减轻焦虑和抑郁等心理状态，从而促进生活质量的提高。

图6 FEV1 ／ FVC 测量八段锦干预肺功能的效应

图7 CAT 量表测量八段锦干预COPD 生活质量的效应

通常认为COPD 患者的肺功能受损（例如，FEV1和FVC）。 总体而言，当将八段锦训练作为核心干预成分与对照组进行比较时，在这些肺功能参数中观察到统计学显著的积极作用。 通过仔细研究各个研究，在某些研究中没有达到统计学上的显著差异，其中将八段锦训练与常规护理、药物疗法、常规疗法或呼吸技术训练相结合，以单独与主动对照组进行比较。 八段锦训练与药物治疗之间的协同作用可能产生八段锦与药物的相互作用，从而对这些参数产生可比的影响。 因此，在未来的研究中应考虑独立应用的八段锦训练干预方案。 类似地，这种协同效应存在于那些对 “生活质量” 的结果进行Meta 分析的研究中。

本综述纳入的研究对肺功能的影响结果存在争议，需要进一步研究。 部分研究认为八段锦可以改善肺功能， 可能由于八段锦训练时采用腹式呼吸，同时训练过程中融合上肢运动，可以提高呼吸肌的肌力和耐力，从而改善肺功能。 但是也有研究结果显示八段锦不能促进肺功能， 这可能与COPD患者的肺功能不完全可逆的特点有关。 只有少量研究探 讨 八 段 锦对 血 气 分 析 指标［22-23，30］、焦 虑 抑 郁 状态［18］和气道炎性反应［17］的作用，因此其结果仍需进一步研究。

3.2 本综述的局限性 本综述存在一定局限性。首先，本综述的文献检索只限于2013 年至2018 年期间的随机对照实验（RCTs），所有研究都是在中国进行的，这会限制将研究结果应用到其他国家的人群中。 其次，研究中采用的训练方式也不同（站立或坐位、强度、时间和频率），各研究都存在不同程度的方法学缺陷，部分研究质量较低。 此外，研究中八段锦训练与其他治疗相结合，治疗效果有可能是由于协同作用。 最后，大部分研究样本量少，缺乏长期随访，无法研究八段锦的长期治疗效果。

4 结 论

图8 SGRQ 量表测量八段锦干预COPD 生活质量的效应

本研究提供中等质量的研究证据表明进行八段锦训练有助于缓解提高COPD 患者呼吸困难程度、提高运动耐力和生活质量。 八段锦锻炼不需要设备、大的空间场所，是低中等强度的运动训练，可以作为肺康复计划的代替或补充形式，尤其是对于身体状况比较虚弱的患者、患者不方便到医院门诊进行运动训练、或无法承担昂贵的医疗费用的情况下，八段锦可以作为家居训练项目。 研究表明八段锦每天训练1 次，每次30 min，持续3 个月有利于COPD 患者功能的改善。

本研究中纳入的研究采用不同形式的八段锦锻炼方法，如坐式八段锦［15-17］、八段锦单举式［19-20，28］，因为文献数量有限，不能对其不同形式的效果进行比较，未来可以进一步研究。 其次，很少文献研究八段锦锻炼的持续效果，可以对患者进行随访以观察八段锦锻炼的长期效应。 此外，本综述中纳入的文献有一些研究方法的缺陷，在以后的研究中可以采用分配隐藏、盲法的方法，如统计结果的研究人员不知道结果指标数据。 另外，可以在研究中报告患者的依从性、不良反应和安全性。 有些因素（如疾病严重程度）可能会影响治疗效果，未来研究可以探索疾病严重程度对于八段锦训练效果的影响。 在国内的研究中，研究对象大部分是COPD 稳定期的患者，因此对COPD 急性加重期患者进行八段锦的临床效果评估具有一定可行性，可以作为今后的研究方向。