不同高嵌体材料修复后牙牙体缺损的效果评价

孙敏 杨利

摘要：目的：研究分析不同高嵌体材料和粘接技术应用于牙体缺损的后牙修复中的临床效果。方法：选择68位患者的75颗患牙作为研究对象，分为两组，分别使用不同高嵌体材料对后牙牙体缺损进行修复，并且针对不同的粘接材料将使用不同的粘接技术以保证相同的粘接效果。研究记录患者修复前、即时修复后及修复一年后患者的临床应用效果，由此判断不同粘接材料和粘接技术对牙体缺损修复后的远期临床效果。结果：研究结果表明，使用不同的高嵌体材料和粘接技术进行牙体缺损修复将会有不同的临床表现，当粘接材料与粘接技术相匹配时患者牙体缺损修复后的临床效果较好。

关键词：高嵌体粘结材料;粘结技术;牙体缺损修复;临床效果评价

中图分类号：R783

文献标识码：A

文章编号：1001-5922（2020）09-0019-06

当前，在处理牙体大面积缺损时常常使用的方式为桩核冠或者全冠进行修复，但是使用全冠修复时，会将牙体组织进行大量的磨除，对于只残留近远中或颊舌侧壁的患牙，使用全冠进行修复将会使得牙齿的抗折能力下降，从而降低修复效果，影响牙齿的正常的使用情况[1-2]。随着微创修复和现代口腔粘接技术的不断发展，高嵌体修复正好符合微创理念，于是在临床中的应用频率不断增加[3-4]。在课题“现代口腔粘接技术在牙体缺损修复中的临床应用与研究”中已经说明了粘接技术对于牙体缺损修复的效果，本文使用高嵌体进行修复，其中也需要使用粘接技术。使用高嵌体材料进行修复时，高嵌体材料是作为修复体牢牢地固定在预备体上，并且需要达到被动就位效果，只有满足此条件，修复体才能发挥其完整的功能，降低修复后发生渗漏与继发龋的发生可能性，故粘接强度成为决定修复成败的关键因素。近年来随着粘接技术的临床效果越来越好，高嵌体修复效果也有所提高。

高嵌体修复材料主要有4种，分别为树脂、全瓷、金属和二氧化锆[5]。其中金属属于高嵌体材料的首选目标，因为其具有很好的强度、打磨方便等优势，但是金属也有其缺陷，比如粘接性能较差，所以对其固位要求较高;为了增强其固定性能，会将健康牙齿打磨得更多。而且由于金属颜色与牙齿存在较大的区别，当前，人们不断追求牙齿美观程度，所以金属材料的美学性能较差[6]。硅酸锂陶瓷具有很好的粘接性能，且其具有较好的美观性能，于是近年来应用于后牙牙体缺损治疗中越来越多[7]。然而硅酸锂陶瓷属于一种脆性材料，其弯曲强度比全属低很多，所以用做牙齿修复材料会存在一定的不足，于是对其进行修复效果研究也有必要[8]。于是本文章将对不同高嵌体材料和其相对应的粘接方法进行讨论，将应用于后牙牙体缺损修复治疗中，观察修复完成后一年的临床效果。由于目前临床所用的主要修复材料为金属高嵌体和硅酸锂全瓷高嵌体，故本研究主要针这两种粘接材料进行实验验证讨论。

1 实验过程

1.1 研究对象和分组

将医院一年内采用高嵌体修复的患者作为研究对象，其中包含68位患者，一共有75颗患牙。68位患者中女性患者39位，男性患者29位，年龄在20到74岁之间。将患牙分成两组，其中一组有49颗牙齿，使用硅酸锂全瓷高嵌体进行修复，将该组作为硅酸锂组;剩余的牙齿使用金属高嵌体进行修复，将该组作为金属组。在金属组中使用了不同的金属，并对每种金属进行了实验，其中6颗患牙使用钴铬合金，10颗患牙使用银钯合金，3颗患牙使用金钯合金，7颗患牙使用纯钛。本次实验都是在患者知晓的前提下进行。

1.2 方法

确定嵌体修复方法和材料类型时，需要根据患牙缺损和意愿评估进行确定。髓牙有两种状况，一种是死髓牙，一种是活髓牙，不同髓牙的处理情况将会有差别，对于死髓牙，需要对其进行根管治疗之后的7d，对其进行检查，当发现没有任何的主诉症状之后，然后再对其根尖进行充实处理;对于活髓牙，在手术之前，需要进行X线片拍摄，并对牙齿进行诊断，当发现牙髓没有任何异常之后再实施根尖充实的操作。

1.2.1 牙体预备

在牙体预备过程中需要对高嵌体洞型进行预备，其中使用到的仪器为柱状金刚砂车针。由于实验中使用了两种高嵌体材料，于是对牙体进行预备时的方式也存在差异。首先对于金属高嵌体，需要将其患牙表面坏掉的组织去除干净，还需要将薄壁弱尖和无基釉清除干净，牙齿上倒凹也需要进行消除。然后在洞边缘处做一个斜面，该斜面为45°，宽0.5-1mm，牙合面还需要制备固位形。对牙齿进行预备时，要求底平壁直，且其中涉及到的点线角具有清晰、圆钝的效果，还需要将轴壁外展2-5°。

对于另外一种高嵌体材料，硅酸锂全瓷高嵌体的牙体预备比较简单，其中不需要制备固位形和洞缘斜面，如果存在某些倒凹或者是非常深的窝洞，通过使用树脂类材料进行填平，在处理过程中需要将牙釉质进行保留，从而可以使得颌牙和预备后的患牙之间有距离比较均匀的间隙。在制作工作印模时所使用到的材料为硅橡胶印模材料，对颌印模使用到的材料为藻酸盐印模材料，最后使用超硬石膏管制模型，还需要记录咬合关系，然后将模型直接送到工厂进行制作，图1即为牙体预备之后灌制的超硬石膏模型。

1.2.2 粘接技术

在使用高嵌体材料进行牙体修复时，高嵌体材料是作为修复体牢牢地固定在预备体上，并且需要达到被动就位效果，因此修复体也即高嵌体材料的表面处理工作将会对粘接强度产生很大影响。常见的表面处理方式分2种：机械法与化学法;但从处理方法的总体看，刻蚀、喷砂和使用硅烷偶联剂时比较常用的方法。但从临床效果中看，酸蚀与硅烷偶联剂联合使用具有更加良好的表现。酸蚀所使用的主要试剂有氟化氢铵和氢氟酸溶液，其可以选择性的溶解高嵌体材料中的基质，暴露其基本結构，因此可以使得高嵌体材料的表面更加粗糙。粗化高嵌体材料后，使用硅烷偶联剂可以使得修复体与预备体的连接处形成氢键与共价键，提高了化学粘接力，故其粘接强度也得到提高。

同时高嵌体材料的表面清洁程度也会影响粘接强度，高嵌体材料经过处理后，其表面粘接能力提升，但也更易被污染。在修复过程中，病人的唾液中的蛋白质、酶、废旧细胞、细菌以及各种电解质会改变高嵌体材料的表面自由能，且可能影响粘接剂的性能，因此在修复过程中如出现污染，则应使用正磷酸溶液清洗或再次使用氢氟酸进行酸蚀。经过处理之后，高嵌体材料需要通过粘接剂与预备体结合，经学界多次研究讨论后得出的结论表明，树脂类粘接剂表现效果远远优于其它类型的粘接剂，但不同的高嵌体材料适用不同的树脂类粘接剂。

1）粘接技术在硅酸锂全瓷高嵌体试戴中的操作方式。高嵌体在粘接之前，为了增强其粘接强度，首先高嵌体表面涂上氢氟酸进行酸蚀1min，然后再用清水冲洗干净再吹干，还需要在高嵌体表面涂抹硅烷偶联剂，最后使用的粘接剂为树脂水门汀，需要严格按照材料说明将高嵌体进行固定粘接处理，完成之后，对粘接出进行加压处理，从而使之粘接牢固，与洞壁完全贴合，还需要将多余的胶粘剂清理干净，在进行光固化40s。完成上述工作之后，为了增强高嵌体的粘接效果，还需压对其进行调整，最后抛光处理，得到如图2所示的牙体。

2）粘接技术在金属高嵌体试戴中的操作方式。该类型的高嵌体试戴粘接比较简单，当高嵌体制作完成之后，需要进行试戴，看是否存在不合理的地方，当符合要求之后，还需要调整咬合，同样需要对其进行窝洞处理和抛光处理，操作方式与上述的硅酸锂全瓷高嵌体试戴中的操作方式一样，最后对其进行粘接，但由于金属高嵌体的粘接性较差，因此粘接所使用的胶粘剂为树脂加强型玻璃离子水门汀，粘接之后，同样需要进行加压处理和去除多余胶粘剂。最后得到如图3所示的牙齿修复效果。

1.3 临床检查及疗效评价

使用两种不同的高嵌体材料修复后牙牙体缺损之后的一年再对其治疗效果进行检查和评估。修复结果进行评价时所需要的标准如表1所示，该标准是在美国公共健康协会的基础之上对其进行改良之后的评价标准，其中需要检测6个不同的内容，并且将每个内容进行等级划分，除了继发龋只有两个等级外，其他内容都包含A、B、C三个等级，A代表的是成功，另外两个级别都为失败。

1.4 统计学方法

将实验获得数据采用统计学分析，其中使用的软件为SPSS24.0，计数资料通过率表示，率的比较使用卡方检验，计量资料通过x+s表示，当计算得到P<0.05时，差异有统计学意义。

2 实验结果

对两组高嵌体材料的6个指标进检测，使用统计学分析，除了邻面接触点之外其他的5个指标的P>0.05，从而可以得到这5个指标差异无统计学意义。并且两种高嵌体材料在这5个指标中修复体成功率均达到90%以上。而邻面接触点指标中，金属组出现了1例失败现象，其成功率达到96. 15%，但是另外一组中出现了II例失败现象，成功率仅仅只有77.55%，通过对两组进行统计学分析，计算得到P= 0.036，X2= 4.374，两组差异有统计学意义，表2即为两组修复体修复的修复效果。另外，通过观察两组实验的修复体完整程度，金属组没有出现任何不完整的情况，而硅酸锂组有1例下颌远中舌尖出现了折裂现象，如图4所示，另外还出现了2例修复体的边缘嵴出现了崩瓷现象，如图5所示。所以，通过对两种高嵌体材料的应用研究，发现金属组具有更好的临床效果。

3 讨论

嵌体就是一种将材料嵌入到牙体内部，目的在于使得缺损的牙齿恢复形态和功能，高嵌体就是高于牙面的修复体。高嵌体属于一种当前比较流行的牙体缺损修复方式，并且具有较多的优势。全冠修復在处理压合压力上比较困难，会造成根折现象，但是高嵌体复合微创理念，能够最大限度的保留健康牙齿，而且能够保护牙龈，不容易出现食物嵌缝现象[9-10]。上文中所研究的两种高嵌体材料及其相关的粘接技术，其修复体保存普遍都比较完整。于是相比于全冠或者桩核冠修复后牙牙体缺损，高嵌体的修复效果更好，并且在使用与嵌体材料匹配的粘接技术时，可以最大程度保证修复效果，因此使用高嵌体是一种可靠的修复方式。

上文所研究的硅酸锂全瓷高嵌体具有较好的美学性，因为其颜色与牙齿相近，所以应用于牙齿修复中具有很好的美学性，并且操作程序比较简单，不需要制备洞缘斜面，而且粘接强度比较大但是由于其属于脆性材料，所以又相关研究表明，全瓷高嵌体容易发生崩瓷现象，所以将其应用于牙体修复中将会存在一定的担心。本文研究过程中发现，使用不同的粘接技术对修复效果可以产生较大影响，并且由于不同材料具有不同的性能，其处理方式的选择也不尽相同。在实验过程中，经多方尝试与资料搜集，最终选定了酸蚀+硅烷耦联剂+再次酸蚀处理+树脂水门汀粘接剂的粘接技术，但是在后期进行患者情况统计之后发现，有2例出现了崩瓷现象，有1例出现了折断现象。出现这种现象的原因可能是局部咬合力集中，从而发生局部崩瓷现象。因此为了降低这种现象的发生概率，在使用硅酸锂全瓷高嵌体还需要仔细调整咬合空间和咬合障碍点，在对材料进行牙体预备时，也要根据其特点小心调整所选用的粘接技术，以保证患者修复效果。总体来讲，本文研究的硅酸锂全瓷高嵌体组的修复体完整性的成功率达到93.87%，在牙体缺损修复治疗中具有一定使用效果。

经过1年之后对修复效果进行检查，检查其邻面接触点时，并且进行统计学分析，发现两组高嵌体在此方面差异较为明显，金属组的成功率能够达到96.15%，而硅酸锂组的成功率仅仅只有77.55%，而且在检查过程中发现在硅酸锂组中有4.08%出现无邻面接触点，于是可以肯定在该材料中存在食物嵌塞现象，才会导致其成功率比较低。另外出现食物嵌塞，还与医生的操作有关系。而且由于硅酸锂组中先进性粘接，再对其进行调整咬合关系，此操作方式会使得医生没有仔细检查邻接关系。另外一组实验中，采用的先进行调整咬合最后再粘接的方式，于是在粘接之前会仔细检查邻接关系，所以金属高嵌体的邻接关系将会更好，其邻面接触点指标的成功率将会更高。

硅酸锂全瓷高嵌体在临床应用过程中，为了提高其临床效果，需要重视牙本质和牙釉质的保存，还需要规范树脂粘接过程。使用高嵌体材料进行牙体修复时，预备体与修复体的粘接强度成为决定修复效果的主要因素。本文的研究中，在使用金属高嵌体材料时的粘接技术与硅酸锂全瓷高嵌体基本一致，但二者选取了不同的粘合剂，由于金属高嵌体的粘接性较差，故其选用了树脂加强型玻璃离子水门汀，而硅酸锂全瓷高嵌体则选取了树脂水门汀。由于现代口腔粘接技术应用不断增多，其成熟度也越来越高，于是只需要规范其操作就可以增强高嵌体的粘接效果。通过上文的研究，金属高嵌体具有更好的临床效果，能够保持修复体的完整性，硅酸锂全瓷高嵌体虽然在邻面接触点指标上表现得比较差，但是其粘接技术相对于金属高嵌体更加简单，于是该材料进行牙体缺损修复具有可行性，而且硅酸锂全瓷高嵌体具有较好的美观效果，符合当代年轻人的应用需求。

4 结语

不同高嵌体材料在牙体缺损修复中具有不同的临床效果，金属高嵌体属于一种性能较好的材料，具有较好的修复效果，但是其美学性能较差，而硅酸锂全瓷高嵌体具有很好的美学效果，但是在修复效果上没有金属高嵌体好，主要表面在其邻面接触点的成功率比较低，还会出现折断和崩瓷现象。如果能够将这两种材料进行合并，从而可以增强牙体缺损修复效果，而且还能够满足美观性，于是在牙体治疗中将会具有更加广泛的应用和疗效。随着人们审美的提高，对美观性的要求也越来越高，上述研究中也提到，金属高嵌体的修复效果要好于全瓷修复体，但是其美观性不足，因此全瓷修复体的应用范围将不断扩展，未来随着市场需求的不断提高，如何提高全瓷修复体与预备体的连接面的粘接强度将成为未来的主要发展方向之一。因此临床上应根据不同陶瓷材料的性能，选择不同的粘接技术，或将多方法相结合，例如将喷砂与硅烷化结合、酸蚀与硅烷化结合或喷砂与酸蚀并用，并且选用不同种类的粘接剂，来提高陶瓷修复体的粘接强度，取得令人满意的粘接效果。

针对患者修复后的牙周组织临床表现进行评价，本文研究中的患者在修复前牙周组织均处于健康状况，即患者牙周组织评价患者在高嵌体修复前牙周组织均达到良好的情况，即牙龈无明显炎症，无出血，龈沟内无明显分泌物，无过深的牙周袋。我们在高嵌体修复前、修复即刻及修复1年后评估牙周组织的健康情况：

1）测牙周袋深度，即使用牙周探针以0.2N的力量探测龈缘到牙周袋底的距离，需测量近中.47.颊侧、颊侧正中、远中颊侧、舌（腭）侧正中共4个位点，测量3次，取其均值。

2）牙龈有无红肿、出血、炎症，采用改良龈沟出血指数进行评估。方法为使用探针沿牙龈缘以0.2N（约20g）力进行探诊，修复即刻及修复后1年进行复诊测量。评分0：探诊无任何出血点;①探诊可见点状出血;②探诊可见龈沟内线状出血;③重度或自发出血[5]。

3）高嵌体修复是否有牙菌斑，记录方法为0：无菌斑;①探针尖轻划可发现牙菌斑;②肉眼可见菌斑;③肉眼可见大量软垢。

4）是否有食物嵌塞：牙线轻松通过邻接点无任何阻挡视为食物嵌塞[6-7]。

5）牙龈乳头高度的维持情况，采用牙间乳头外形指数来进行评估。牙间乳头外形指数是由Jemt等[8-9]制定的评价患牙牙间乳头大小的指标，同样以相邻恒牙或修复体唇侧牙龈曲度最高点的连线为参考进行测量，使用牙周探针或微型卡尺，测定从该参考线到牙龈乳头最高点之间的距离。分别测量修复前、修复后即刻及修复后1年牙龈乳头高度，采用后一阶段减去前一阶段的牙龈乳头高度来评价牙龈的增长或退缩，使用平均值进行计算。

参考文献

[1]王春红，姚莉莉，聚合瓷嵌体在后牙Ⅱ类洞牙体缺损修复中的疗效[J].安徽医学，2015，37（4）：424-426.

[2]马胤喆，陶瓷高嵌体与全冠修复无髓后牙的临床操作及疗效对比[J].中国美容医学，2019，28（07）：99-103.

[3]李智，高承志，许永伟，等.铸造陶瓷高嵌体修复根管治疗后前磨牙的3年临床效果观察[J].华西口腔医学杂志，2015， 33（3）：263-266.

[4] Weiqing Yu， Kewu Cuo， Baowei Zhang， et aI.Frac-ture resistance of endodontically treated premolars re-stored with lithium disilicate CAD/CAM crowns or on-lays and luted with two luting agents[J]. Dental Materi-als Joumal， 2014， 33（3）：349-354.

[5]常志明，高維诺，吴婧玮，等，高嵌体修复活髓隐裂牙的临床研究[J].重庆医学，2014，000（012）：1448-1451.

[6]王险峰，黄建生，宋光保，等，贵金属高嵌体修复磨牙大面积牙体缺损的临床效果观察[J].广东牙病防治，2012， 20（10）：543-546.

[7] Santos M J M C，Mondelli R F L，Lauris J R P，et al.Clinical evaluation of ceramic inlays and onlays fabricat-ed with two systems： Two-year clinical follow up[J]. Op-erative Dentistry， 2004， 29（2）：123-130.

[8]詹春华，刘冰，黄杏颜，等.3种高嵌体修复材料的抗折性能比较[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2018， 28（06）：332-335+344.

[9] Bachhav V C，Aras M A.Zirconia-based fixed partialdentures：A clinical review[J].Quintessence Intemational，2011，42（2）：173-182.

[10] Rollings S，Stevenson B，Ricketts D.Posts - when itall goes wrong！ part l：case assessment and managementoptions[J].Dental Update， 2013， 40（2）：82-91.

作者简介：孙敏（1987-），女，满族，河北承德人，主要从事口腔粘结技术在牙体缺损修复中的临床应用与研究。

通讯作者：杨利（1978-），男，满族，河北隆化人，大学本科，主治医师，主要从事口腔粘结技术在牙体缺损修复中的临床应用与研究。