11例热射病的临床特点及治疗体会

北京市房山区良乡医院（102401）张建军 路宗全 胡卫民

热射病是中暑中最严重的类型，可分为劳力型热射病（exrtional heatstroke，EHS）和经典型热射病（classical heatstroke，CHS）。EHS主要在高温（≥32℃）、湿度大（≥60%）和无风的天气进行重体力劳动或剧烈运动后数小时发病，患者多为平素健康的年轻人；CHS主要是在高温环境下自身体温调节功能障碍，患者多是居住在拥挤和通风不良的环境的老年体弱居民。该病急性期症状包括：高热无汗、皮肤干热、剧烈头痛、精神异常、抽搐，严重时休克、昏迷、肾功能不全，甚至出现急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能障碍综合征、弥漫性血管内凝血。本次研究是对于我院2018年夏天急诊科收治的11例热射病的临床特点、实验室检查和治疗体会进行以下报告。

1 热射病患者的一般资料

11例热射病患者，发病主要集中在7～8月份，具有一定季节性。诊断标准：符合中国热射病诊断与治疗专家共识，病史信息：①暴露于高温、高湿环境。②高强度运动；临床表现：①中枢神经系统功能障碍表现（昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等）；②核心温度超过40℃；③多器官（≥2个）功能损伤表现（肝、肾、横纹肌、胃肠等）；④严重凝血功能障碍或DIC等。由病史信息中的任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断。其中男9例，女2例，平均年龄为53.6岁，最小21岁，最大76岁，其中EHS 9例，多为高温天气在户外工作的农民、建筑工人和绿化工人；CHS 2例为年龄大，既往有基础疾病，在自家中由于天气闷热、环境湿度大，加上老人不喜欢开空调，而导致发生热射病。其中有2例意识障碍相对较轻，其余9例均有意识不清。7例有不同程度的横肌溶解，4例肾功能出现障碍。经治疗后7例好转出院，4例患者最终死亡(其中1例入院时已无生命迹象)，死亡率38.6%，与既往文献报道死亡率30%～50%基本相同[1]。

附表1 分析体温变化趋势

附表2 实验室检查数据比较

2 治疗经过

2.1 快速降温 热射病诊断标准中的核心温度指肛温，但因检测肛温有很多受限，因而统一监测患者腋温。监测入急诊室时的初始体温，监测2h后体温，及6h后体温。降温目标：1h降至39℃以下，2h降至38.5℃以下。因高温持续时间越长，死亡率越高[2]，所以快速降温是治疗关键。降温措施包括：冰毯、冰帽、全身冰水擦拭或酒精擦拭；盐水胃管灌洗、4℃冰盐水灌肠等措施。因夏天急诊室空调开放，室内温度约20℃～25℃。

2.2 补液 常规予以补充0.9%盐水或5%的葡萄糖氯化钠，因患者出汗多，均有不同程度的脱水，加之部分患者伴有呕吐等液体丢失的表现。

2.3 脏器功能支持方面 ①早期气管插管，维持氧合；②存在横纹肌溶解时常规予以5%的碳酸氢钠碱化尿液，条件允许时予以床旁肾替代治疗；③脱水药物，减轻脑水肿；④激素，抗炎、减轻水肿等治疗。

3 患者一般特征及实验室检查数据分析

两组之间比较显示死亡组平均年龄为：（56.5±16.5）岁，死亡组年龄平均为（51.7±19.3）岁，年龄比较t=0.420，P为0.686，无统计学差异；性别构成：死亡组女0例，男4例，存活组，女2例，男5例，卡方检验X2=1.297，P为0.037，在P=0.05水平，显示统计学有差异，男性发病多于女性。高温高湿环境至就诊时间比较，死亡组为（5.8±3.8）h，存活组（13.7±17.1）h，P为0.326，无统计学差异，因这个高温高湿环境没有确定的指标，所以此项对预后无明显意义。

虽然比较两组体温变化差异无统计学意义，但是2h及6h存活组的体温明显低于死亡组，显示快速降温对患者预后还是有影响的，可能是由于此次病例数太少，需要进一步大样本的研究来证实。见附表1。

本研究中对于休克、高热明显的患者予以甲强龙40mg，qd，静点，研究比较存活组与死亡组之间的差异，死亡组未用激素4例，用激素0例；存活组未用激素4例，用激素3例，未用激素组死亡率为50%，用激素组死亡率为0%。见附表2。结果显示：无明显统计学差异，分析原因有可能是样本量太小；也有可能是激素的解热、抗炎作用对热射病病人无临床意义。2019年中国热射病诊断与治疗专家共识也没有推荐使用。

4 讨论

既往报道热射病合并肝肾损伤、心肌损伤、凝血功能障碍的患者，生存组显著好于死亡组[3]。但是本研究得出了与既往研究不同的结果，比较了两组的肝功、肾功及心肌酶，两组之间各项指标均无明显差异性。分析原因：可能是病例数少，还有可能是指标检测不够频繁，有待进一步研究证实。

热射病的发病机制类似于脓毒症[4]，热能导致血管内皮损伤，导致炎性因子释放增加。CRRT不但能调控置换液温度，还能清除炎症因子，有助于热射病的治疗，一项早期CRRT对热射病临床疗效的研究及一项多中心回顾性meta分析显示：CRRT能加速降温、降低死亡率，缩短住院天数。我院急诊科由于人员及设备的问题，暂不能行CRRT治疗，ICU床位有限，有时会影响急诊患者的收治入院。11例患者有2例接受了CRRT治疗，1例死亡，1例存活，死亡率50.0%，未接受CRRT组共有9例，3例死亡，死亡率33.3%，因样本量小，结果显示与既往研究存在差异性，待以后增加样本量进一步明确。

有两项关于亚低温治疗（指用4℃冰盐水20～30ml/kg静脉滴注）对热射病心肌损伤研究表明亚低温治疗对热射病引起的心肌损伤起到了保护作用，目前我院急诊科还未开展此项技术应用，让笔者看到了差距，希望越来越多的急危重症医师能掌握这项技能。

虽然本研究的病死率较之前的研究无明显差异性，但我院急诊科在热射病的诊断及救治上与专家共识的治疗标准还存在差距，希望医务人员不断提高自身的技术水平，早期发现热射病患者，早期快速降温、早期补液扩容、尽早血液净化等，以达到降低病死率的目的。