胃肝样腺癌1例并文献复习

王俊丽，王园园

（1浙江大学医学院附属第四医院 浙江 义乌 322000）

（2浙江大学医学院附属第一医院 浙江 杭州 310003）

1 病例资料

患者男性，61岁，于当地医院体检发现癌胚抗原升高（75.1ng/ml），查胃镜提示胃癌，病理示低分化腺癌，并行PET-CT检查示：“胃窦部壁增厚，FDG代谢增高，考虑MT，建议胃镜；肝胃间隙淋巴结转移考虑”。既往高血压1月余、慢性阻塞性肺疾病10余年。至浙一入院，行CT平扫及增强扫描（图1所示）示“胃体充盈欠佳，胃体小弯侧胃壁明显增厚，可见软组织团块，最厚处达1.9cm，边缘不规则，局部凹陷，增强后病灶粘膜层明显异常强化，浆膜面欠光整，胃周脂肪间隙清晰。胃小弯旁见增大淋巴结影”；结论考虑“胃体小弯侧溃疡型胃癌，小弯旁淋巴结转移”。

排除禁忌后行胃癌根治术，术后病理（图2所示）示“（胃窦）溃疡型低分化腺癌（肝样腺癌）伴淋巴结转移性癌。免疫组化结果：C-erbB-2（0），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），MLH1（+），EBER（-），β-Catenin（-），E-cadherin（膜-），P53（突变型，90%强+），CDX2（+），CK(pan)（+），Ki-67（70%+），GPC-3（-），Hepatocyte（+），CK7（灶+）”。

2 讨论

胃肝样腺癌（Hepatoid Adenocarcinoma of Stomach,HAS）是一种少见的原发性恶性肿瘤，具有肝细胞癌分化特征，占所有胃癌约0.38～0.73%，多见于老年男性，男女比约为2.3:1，平均发病年龄为63.5岁[1-2]。早期由于对其临床病理特征认识不足，临床容易误诊。HAS原发于胃黏膜，由腺癌分化区和类似肝细胞癌（HCC）的肝样分化区组成，好发于胃窦区，以溃疡浸润型肿瘤为主，病理学类型以低分化腺癌多见，侵袭性强，早期易出现肝转移及周围淋巴结转移[3]，预后差。此外，因HAS的肝样分化区肿瘤细胞与原发性肝癌（HCC）细胞相似，具有较强的嗜肝性，容易侵犯周围静脉，故与HCC一样易形成癌栓，从而首先易侵犯到血运丰富的器官或组织。

HAS无特殊临床症状，就诊时多属晚期，可有上腹不适、腹胀或黑便等消化道症状。此外，血清甲胎蛋白（AFP）的高表达是HAS的特征性表现，70%～80%的HAS患者血清AFP升高；然而根据Ishikura等发现部分患者的肿瘤组织中具有与肝癌相类似的病理组织学，但其血清AFP条件并无升高[4]。其中42.9%的HAS患者可伴有CEA升高[5]，而CEA是胃肠道肿瘤的重要标志物之一，多提示肿瘤原发于胃肠道。因此同时CEA和AFP的升高要警惕HAS可能。

CT多表现为偏心性胃壁增厚或较大肿块，可见溃疡形成，增强扫描呈轻中度不均匀强化，部分文献报道病灶呈明显强化[6]，延迟期强化程度无明显减退，中央坏死、出血常见；肿瘤可侵犯周围组织，并早期肝及淋巴结转移。HAS主要与其他亚型胃腺癌、胃淋巴瘤鉴别。其中HAS较一般胃腺癌恶性程度高、浸润性强。而胃淋巴瘤与HAS的影像学表现相仿，淋巴瘤多出现肾门以下腹膜后淋巴结肿大，而HAS的转移淋巴结多位于胃周，并且具有容易发生坏死、强化程度高于原发病灶等特点[7]；其次，HAS累及胃壁僵硬伴蠕动减弱，而淋巴瘤累及胃壁柔软且增强扫描强化程度低于HAS，可以鉴别两者的典型病例[8]。

当HAS转移至肝脏时，HAS肝转移需与HCC鉴别。肝脏转移灶表现多样，大部分可呈“快进快出”表现，故两者鉴别难度大，此时需免疫组织化学检查结果进行鉴别。根据文献报道，当患者首次就诊以肝脏肿物为首发症状时，可通过以下几点鉴别：（1）HCC多有肝炎伴肝硬化病史，肿瘤组织周围可见硬化灶，多为单发大结节；HAS肝转移多无肝炎、肝硬化病史，硬化灶少见，子灶多发；（2）病理学检查提示绝大多数HAS与乳头状或管状腺癌同时存在可鉴别；（3）免疫组织化学检查发现，Hepatocyte阳性表达率较高可提示HCC[9]。

HAS没有标准治疗方案，其主要治疗方式仍基于胃腺癌，临床治疗原则是以手术切除为主、全身化疗和局部介入治疗为辅的综合治疗方案[10]。据任为正等[11]报道，HAS术后中位生存期为12个月，约半数患者于术后12个月内死亡。

本例患者无明显症状，AFP正常，无基础肝病，仅CEA轻度升高，周围可见稍大淋巴结，从影像学分析属于较典型的肝样腺癌。

综上所述，老年男性患者出现胃部较大的偏心性肿块，增强扫描呈轻中度不均匀强化，合并胃周淋巴结肿大及肝转移灶，且伴有AFP升高，则高度警惕HAS。但HAS的确诊仍需依靠病理检查作为“金标准”。