数字减影血管造影与颅脑CT在脑梗塞患者诊治中的临床应用

朱鹏涛

（东莞常安医院神经内科 广东 东莞 523600）

CI即缺血性脑卒中，其主要病因为动脉粥样硬化和血栓形成导致的局灶性急性脑供血不足，中老年人为高发群体，大部分患者存在心脏病、糖尿病、高血压、高血脂病史，该病多为急性起病，数小时内达到高峰，对患者生命安全造成严重威胁，虽然采取药物、手术、介入治疗能提高患者生存率，但仍有30%的患者预后不良[1]，早期诊断可为针对性治疗提供依据，对改善预后和生存质量有重要意义。影像学技术是诊断CI早期病变的常用方法，颅脑CT应用时间较长，DSA则是基于X线成像系统的血管造影方法，对提高CI诊断准确率有应用价值，但在微小病灶检出和诊断中，DSA和颅脑CT的应用研究较少，这也是目前影像学研究的重点内容。对比两种方法对CI病灶的检出率，能为临床诊治提供更加准确的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年3 月—2020年7月，回顾性分析31例脑梗死患者临床资料，男19例，女12例，年龄45～76岁，平均（58.74±2.63）岁，发病到入院时间为3～14h，平均（8.04±0.56）h。

纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]中所述的CI诊断标准，患者均出现偏瘫、大小便失禁、昏迷、知觉缺失、意识障碍中的任意一种症状。经心电图、磁共振检查确诊为CI。

排除标准：①静脉系统疾病、先天性血管畸形导致的脑血管疾病；②对比剂过敏、合并恶性肿瘤或肝肾功能严重障碍。

1.2 诊断方法

颅脑CT：仪器为飞利浦Ingenuity Flex32 CT扫描仪，层厚、层间距均为10mm，扫描基线为双眼外眦和颅脑两侧骨性外耳孔上边连线，扫描12层。头部病变区域进行薄层扫描，层厚、层间距均为10mm。

DSA：仪器为飞利浦DSA类UNIQ FD20血管造影机,先通过心电监测观察观察心率、血压、心电图变化，再行局部浸润麻醉，期间若发生异常需立即处理。DSA扫描时先注射碘克沙醇造影剂，主动脉弓造影注射38mL对比剂，速率15mL/s，颈动脉造影注射6.5mL对比剂，速率4～5mL/s。经皮穿刺对颈动脉行选择性血管插管，导管插入部位包括颈总动脉、颈外动脉、双侧颈内动脉，依次DSA造影，观察各动脉造影情况。

根据诊断结果进行合理治疗。药物为替米沙坦联合阿托伐他汀钙治疗、阿替普酶溶栓治疗，颅内外血管狭窄则采取球囊形成术、支架形成术治疗。介入治疗以溶栓为主。

1.3 观察方法

对比两种方法梗死病灶检出率、漏诊率、血管成像质量。持续观察24h，对比患者预后情况。①血管成像质量以5级评分法评价，显像模糊，无法辨别为1分；血管壁能显示和简单评价，管腔缺损1/2以上为2分；血管壁可显示和评价，管腔缺损在1/2以下为3分；血管清晰，管腔缺损1/3为4分；血管清晰显示，管壁光滑且管腔无缺损为5分；②预后情况以改良Rankin量表（mRS）0～5分评价，分值越高说明残障程度越高。

1.4 统计学方法

以SPSS20.0进行统计分析，血管成像质量评分、预后评分以均数±标准差表示，t检验；检出率以n（%）表示，卡方检验。P≤0.05表示对比结果有显著差异。

2 结果

2.1 病灶检出率、漏诊率

DSA与颅脑CT对直径＞2mm的梗死病灶检出率对比差异无统计学意义（P＞0.05）；DSA对直径＜2mm的梗死病灶检出率高于颅脑CT，漏诊率低于颅脑CT（P＜0.05）。见表1。

表1 两种方法对梗死病灶的检出率比较（，n=31）

表1 两种方法对梗死病灶的检出率比较（，n=31）

诊断方法 ＞2mm病灶 ＜2mm病灶 漏诊率颅脑CT 21（67.74） 9（29.03） 1（3.23）DSA 21（67.74） 5（16.13） 5（16.13）χ2 0.000 4.760 9.517 P 1.000 0.029 0.002

2.2 血管成像质量

DSA与颅脑CT基底动脉、后交通动脉血管成像质量评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），DSA颈内动脉岩段、颈内动脉虹吸段血管成像质量评分高于颅脑CT（P＜0.05）。见表2。

表2 两种方法血管成像质量评分比较（；n=31）

2.3 预后评分

治疗后患者mRS评分（2.25±0.14）分低于治疗前（3.42±0.18）分，t=28.567，P=0.000。

3 讨论

CI具体症型以脑血栓、脑栓塞、腔隙性梗死为主[3]，患者多有半身不遂偏瘫、头晕头痛、言语/认知障碍、昏迷等表现，对生存质量造成不良影响，对CI病情现况进行早期准确诊断能为临床治疗提供依据，赢得更多治疗时间，改善预后。颅脑CT、DSA、CTA、MRA等影像学技术可明确患者是否出现颈动脉狭窄或闭塞，是诊断CI的常用影像学方法，其中颅脑CT多用于CI的鉴别诊断，当CT值为126～736HU时可明确钙化斑，通过低密度影检查判断脑梗塞病变位置、大小和性状，具有成像迅速清晰、辐射小的优势，后期可通过三维重建获取容积数据，提高成像清晰度。但CI发病24h时病灶低密度影方能完全显示，不利于4～6h内就诊患者的早期诊断，且颅脑CT对皮质表面病灶、后颅凹梗死灶、微小病灶漏诊率较高，因此诊断价值存在局限性。DSA则是通过比较注射对比剂前后血管造影情况，经计算机对两次成像的数字信号进行加减处理从而获得完整的血管影像[4]，该技术对脑梗塞精细血管情况反映的准确性高，可显示直径0.5mm的微小血管情况，因此对微小病灶的检出率高于颅脑CT。此外，DSA在颈内动脉岩段、颈内动脉虹吸段血管成像质量方面有较大优势，能准确暴露病灶，明确颅脑内外动脉狭窄和闭塞程度，诊断价值更高。

根据DSA结果可将颅内外动脉血管分为无症状性狭窄和症状性狭窄两类，治疗时可根据诊断结果结合临床症状选择合理的治疗方案。单用药物治疗对症状性颅内外血管狭窄的效果不够理想，可在药物治疗基础上采取支架成形术和球囊成形术。此外，根据“缺血半暗带”理论采取溶栓治疗能恢复患者神经细胞功能，降低不良预后风险，但6h为神经功能恢复的时间窗，溶栓治疗若超过时间窗会导致疗效受限。有研究显示[5]，DSA诊断显示9例右侧大脑中动脉M1段闭塞，采取溶栓治疗后再通，3例左侧椎动脉小脑后下动脉以远闭塞，溶栓后动脉显影好转。介于颅脑CT在4～6h时无法完全检出低密度影的问题，建议早期采取DSA诊断，根据准确的血管闭塞情况和狭窄分类选择疗法，降低神经功能缺损程度。

综上，DSA对微小病灶的检出率更高，可准确反映精细血管情况，为选择合理疗法提供参考。