跗骨窦小切口入路钢板内固定术对跟骨骨折患者Bohler、Gissane角及足功能的影响

陈杰

（河南省郑州市骨科医院下肢骨科 郑州450006）

跟骨骨折多由高处坠落所致，患者多无法正常站立及行走，对患者的日常生活造成一定影响。同时因跟骨骨折破坏了跟距关节，易导致畸形愈合，具有较高的致残率[1]。临床多采用手术治疗该类骨折，可有效改善患者的临床症状，其中“L”型切口钢板内固定术可充分将术野暴露，在直视下进行复位，但患者术后易出现感染，对足功能恢复造成一定影响[2]。随着对手术入路的深入研究，相关研究指出跗骨窦小切口入路钢板内固定术可有效减少术后感染的发生，但关于其临床效果还有待进一步研究证实[3]。本研究旨在探讨跟骨骨折患者采用跗骨窦小切口入路钢板内固定术的治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按手术方案不同将2017年1月～2018年12月收治的30例跟骨骨折患者分为观察组与对照组，每组15例。对照组男8例，女7例；年龄19～68岁，平均年龄（39.23±4.48）岁；致伤原因：交通事故6例，高处坠落9例；伤侧：左侧8例，右侧7例。观察组男9例，女6例；年龄18～48岁，平均年龄（39.46±4.52）岁；致伤原因：交通事故7例，高处坠落8例；伤侧：左侧6例，右侧9例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可对比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，知情同意书由患者、家属自愿签署。

1.2 入选标准（1）纳入标准：经X线检查确诊；单侧、新鲜闭合性骨折；Sanders分型为Ⅱ～Ⅲ型；病情稳定，积极配合治疗。（2）排除标准：合并凝血功能障碍；合并身体其他部位骨折；有足部畸形或手术史；合并精神异常；合并严重内科疾病。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 采用跗骨窦小切口入路钢板内固定术。硬腰联合麻醉后取健侧卧位，在外踝尖下1.0～1.5 cm处切开4～5 cm，至第四跖骨基底部，逐层切开，分离跗骨窦脂肪垫至跟腓韧带，切开部分腓骨肌下支持带、跟距关节囊及跟距骨骨间韧带，显露距下关节面，将跟骨、骰骨临时固定，切除部分跗骨窦脂肪垫，将跟骨体显露，撬拔复位塌陷骨块，复位平整后，临时固定。自跟骨体后部，由外向内钻入斯氏针1枚，双手握针，向后下方牵引复位，将足纵弓恢复，横向挤压跟骨，将宽度恢复，恢复内翻及缩短畸形，C型臂X线机透视复位满意后，根据骨折情况，在关节面下方外侧部放置解剖型锁定钢板，锁定固定，将临时克氏针拔出，冲洗输液，留置引流管，缝合。术后，行预防感染治疗，并指导患者进行足趾功能锻炼。

1.3.2 对照组 采用外侧“L”型切口钢板内固定术。在外踝以上3 cm处向下延伸至背、足底皮肤交界处，在第五跖骨基底附近向前延伸1 cm，长9～10 cm，逐层切开，并对腓肠神经进行保护，剥离骨瓣，并将皮瓣掀起，打开骨折区域，后续操作同观察组。术后，行预防感染治疗，并指导患者进行足趾功能锻炼。

1.4 观察指标（1）比较两组临床指标，包括切口长度、手术时间、切口愈合时间，采用X线测量术后1周的Bohler、Gissane角。（2）比较两组术前及术后1个月的疼痛程度。采用视觉模拟评分法（VAS）评估，0～10分，分数越高，疼痛越剧烈[4]。（3）比较两组术前及术后6个月时足踝功能。采用美国矫形外科足踝协会Maryland足功能评分量表（Maryland）评估，0～100分，分数越高，足功能越好[5]。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS22.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，组内用配对样本t检验，组间用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标对比 观察组切口长度、手术时间及切口愈合时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组术后1周Bohler、Gissane角对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床指标对比（±s）

表1 两组临床指标对比（±s）

?

2.2 两组疼痛程度、足功能对比 术前，两组VAS评分、Maryland评分比较无显著差异（P＞0.05）。术后，两组VAS评分低于术前，Maryland评分高于术前，且观察组改善效果优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疼痛程度、足功能对比（分，±s）

表2 两组疼痛程度、足功能对比（分，±s）

注：与同组术前相比较，*P＜0.05。

?

3 讨论

跟骨解剖形态较为特殊，后大前小，因骨小梁稀少，在纵向强外力作用下易发生骨折，若治疗不当会留下许多后遗症，如跛行、平足等[6]。以往临床对于SandersⅠ型骨折多采用保守治疗，但其他类型的跟骨骨折多需通过手术恢复跟骨的正常解剖形态[7]。对于跟骨骨折的手术治疗，临床多采用切开复位内固定，其中经典入路是外侧“L型”切口，可有效将整个跟骨暴露，对距下关节进行解剖复位，并将跟骨的正常解剖结构恢复，但在术中剥离较为广泛，损伤较大，易导致不愈合发生，不利于足功能恢复[8]。

本研究结果显示，观察组手术时间、切口长度及切口愈合时间均比对照组短，术后VAS评分低于对照组，Maryland评分高于对照组，表明跟骨骨折患者采用跗骨窦小切口入路钢板内固定术切口较小，疼痛程度较为轻微，利于患者的足功能恢复。跗骨窦小切口入路是微创入路方式，切口较小，可有效减少对切口软组织的剥离；同时因跗骨窦周围血管与腓动脉形成血管网，经跗骨窦小切口对皮瓣血供的影响较小，可有效将切口愈合时间缩短。Bohler、Gissane角是判断跟骨骨折严重程度及评估股骨骨折效果的重要指标，而两组术后1周Bohler、Gissane角相比较无显著差异，且恢复至理想水平，说明跗骨窦小切口与外侧“L”型切口有较为相近的复位效果，可充分暴露后关节面积和前外侧骨骨片，对移位的跟骨后关节面进行复位。同时因跗骨窦小切口入路钢板内固定术中通过钢板进行固定，可使患者撞击跟骨关节面的风险降低，缓解患者术后疼痛程度，促进患者的足功能恢复[9]。但也要注意到，采用跗骨窦小切口入路钢板内固定术难以显露支撑柱，微型钢板不能提供足够的固定强度，对于复杂性跟骨骨折并不适用。