新冠肺炎疫情下的辅助生殖工作应对策略＊

温晓晓，谢广妹，丁仲军，王 琰，王 莉，刘月英，倪亚莉

（甘肃省妇幼保健院 生殖医学中心，甘肃 兰州 730050）

根据中国人口协会?国家卫计委联名发布的2017《中国不孕不育现状调研报告》显示，中国的不孕不育率从20年前的2.5%攀升到20%左右，生育力下降形势严峻，不孕不育年轻化趋势凸显。有报道称新冠病毒对男性睾丸有潜在损害，此言论一度引起社会恐慌，辅助生殖咨询需求激增，在彻底解除新冠肺炎疫情前，辅助生殖接诊工作中仍存在潜在院内感染风险。现就备孕青年、初诊和复诊的不孕不育患者的一系列问题展开讨论，以期缓解身心压力，减少经济损失。

1 备孕青年的应对策略

现已证实，新冠肺炎病毒（COVID-19）利用一种密集的糖基化突刺(S)蛋白进入宿主细胞，并以类似于SARS-CoV的方式与人类血管紧张素转换酶2(ACE2)受体高亲和力结合。有研究发现[1]，睾丸中血管紧张素转化酶II（ACE2）的蛋白和mRNA的表达几乎是体内最高的，尤其是生精管和间质细胞中的细胞均显示出高水平的ACE2表达。提示睾丸细胞是COVID-19的潜在靶点。众所周知，HIV·HBV·腮腺炎等病毒可以进入睾丸细胞，引起病毒性睾丸炎。此外，在某些情况下，病毒引起的睾丸组织损伤可能导致男性不育和睾丸肿瘤[2]SARS-CoV就像COVID-19的“表亲”，与 COVID-19共享ACE2受体?以往的研究[3]也探讨了SARS患者睾丸可能受到的损伤以及SARS对精子的影响，研究表明，睾丸炎是SARS的并发症，感染后精子发生可能受到影响?目前的临床资料显示，新型冠状病毒感染肺炎患者中，很大一部分是青壮年，甚至是儿童，因此病毒引起的晚期并发症之一可能就是睾丸损伤。然而，关于COVID-19感染患者生殖器官受累的证据尚不足。因此，临床医生应该注意可能发生的睾丸炎，尤其是青年男性患者的生殖功能进行随访、评价和适当干预。

对于有感染病史的男性，尤其是有生育需求的男性，应在康复3个月后进行精液质量和激素水平等生育力相关检查来评估生育能力，以便及时发现问题尽早处理，必要时冻精储备，疫情期间，也要注意纠正不良生活习惯，坚持合理膳食，适当健身，戒烟限酒，保持良好心态。

男性生育能力评估指标包括：精液量、精子浓度、精子总数、精子活动力、精子形态学分析。精液检查可以选择检测的指标包括：精液感染检测(基本指标包括精液白细胞过氧化物酶染色分析和精浆弹性蛋白酶检测，必要时可以做精液病原体检测)。精子核DNA碎片率(与胚胎停育和流产有关)[4]等。性激素检查包括睾酮(雄激素)、雌二醇(雌激素)、卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素等。

女性生殖系统尤其是卵巢的ACE2表达远远不及睾丸，属于低风险靶器官，遭受病毒攻击的概率比男性小得多，但目前尚未见足够证据支持。也有研究[5]发现ACE2在子宫中的表达较睾丸和精子细胞低，但与肺中的表达接近。因此，子宫也有被病毒感染的危险，备孕期感染新冠肺炎的妇女在疫情结束后有必要行超声子宫内膜容受性评价[6]。

正常人子宫内膜ACE2表达具有周期性，分泌期强于增殖期，而多囊卵巢综合征（PCOS）患者子宫内膜ACE2表达较正常人增强[7]，理论上讲，PCOS患者感染COVID-19风险较常人大，不推荐疫情期间到医院内就诊，日常生活中须加强防控。

2 不孕不育患者就诊的应对策略

COVID-19主要通过飞沫传播，所以医源性传播和院内感染是个棘手问题，有临床研究发现[8]，41.3%的病人为院内感染。为减少医院暴露机会，保证患者健康，建议参考中华人民共和国卫生行业标准WS/T311.2009《医院隔离技术规范》[9]设计针对生殖医学中心新冠肺炎疫情防控的措施，大体应包括：

1）利用多种形象易懂的方式学习落实国家卫健委有关疫情防控的各项规章制度，提升全体医护人员卫生防疫意识，加强防疫知识培训和考核；

2）制定符合各工作岗位特点的院感控制流程，细化院感管理细则；

3）提升预检分诊处功能，对所有就诊患者进行更为细致的预检筛查；

4）加强对科室空气、地面、物表、仪器的消毒，消毒物品置于指定方便取用处；按区域和诊室分开管理使用使用消毒物品，强调医护人员对患者以及对自我的防护；

5）通过网络平台（如微信公众号）将新冠肺炎病毒防疫知识及时发布，杜绝麻痹大意思想，降低感染传播，有条件者行演练宣传手卫生操作步骤，引起就诊者主观重视[10]；

6）严格遵守“一医一护一患一诊室”的原则，对进入辅助生育技术 (Artificial Reproduction Technology,ART)周期的就诊患者实施分段预约；

7）通过网络平台开展不孕症就诊预约?就诊及疾病防治教育。

除此之外，疫情时期应细化就诊流程，如下：

1）不孕不育门诊患者。

（1）不孕不育初诊患者暂缓就诊；

（2）就诊患者需佩戴口罩，在进入生殖中心前需要接受体温检测，并填写《流行病学调查表》；

制患者进出中心人数（无特殊情况陪员无需伴行）；

（3）就诊患者分时段就诊，候诊期间分散落座；

2）ART助孕患者。

（1）保持心情舒畅，调整生活习惯；

（2）未进ART周期患者、冷冻胚胎移植患者、冷冻胚胎续费患者暂缓就诊；

（3）已经进周期开始降调节或促排卵治疗，尽量按原定诊疗计划复诊，做好防护（流程如图1所示）；

图1 已进入ART治疗周期患者就诊流程

（4）如无法复诊：冷冻周期患者，自行停药；降调节周期的患者，如还没有开始用促排卵用药，可停药观察；已经开始使用促排卵药物的患者尽量按原定时间复诊。如不能院内就诊，注意不要剧烈运动或同房，以免发生卵巢蒂扭转等[11]特殊情况。

3 已完成助孕周期需验孕、B超随访者

当地具备条件者，尽量就近就诊 （流程如图2所示），注意保存随访资料，保持电话通畅，接受生殖医学中心专人随访。看胎期间若不便者，当地医院行B超检查后通过网上平台咨询或电话咨询指导减药，打电话前需准备：就诊卡号或ID号、近期用药记录、必要时准备纸和笔。

图2 已完成ART助孕周期需验孕、B超随访者就诊流程

4 小结

总之，疫情期间辅助生殖医学工作应从公众角度出发，与患者换位思考，准备充分的应对预案，倡导线上诊疗，细化院内流程，最大程度缓解患者身心压力和经济压力，避免社会恐慌。