胰腺腺鳞癌一例报道并文献复习

杨震，高恒军，杨发基，卢俊

(山东大学附属省立医院肝胆外科，山东 济南 250012)

胰腺腺鳞癌(adenosquamous carcinoma of the pancreas，PASC)是一种罕见的胰腺恶性肿瘤，侵袭力强，预后较胰腺导管腺癌差，目前尚无统一的临床治疗指南。本文回顾性分析我院收治的1例术后病理证实为PASC病人的临床资料，并复习相关文献，报道如下。

临 床 资 料

病人：男性，63岁，因“上腹部疼痛伴夜间加重1个月”于2019年12月26日就诊于山东省立医院。既往高血压病史10年，冠心病病史1年，冠状动脉球囊扩张术后。体检：全身皮肤黏膜无明显黄染，腹平坦，左腹部压痛，无反跳痛，未触及异常包块。辅助检查：丙氨酸转氨酶17 U/L，天冬氨酸转氨酶13 U/L，总胆红素8.1 μmol/L，直接胆红素2.0 μmol/L，血清白蛋白37.6 g/L;癌抗原(CA)19-9：886.6 kU/L(0～39 kU/L)，CA125：56.8 kU/L(0～35 kU/L)。上腹部强化CT：胰腺体尾部囊实性肿物，边缘欠清晰，大小约7.3 cm×6.3 cm，动脉期延时性不均强化，考虑胰腺癌；胃壁增厚，考虑肿瘤侵袭(图1A、B)。临床诊断：①胰腺占位性病变；②胃转移瘤？③冠心病；④高血压病。病人入院后完善术前检查，排除手术禁忌后行腹腔镜胰体尾切除+脾切除+胃部分切除术，术后恢复良好。术后病理：①(胰体尾+脾)PASC，中分化，鳞状细胞癌约占90%，腺癌约占10%，累及神经，脾脏组织未查见癌，淋巴结0/8；②(胃壁)鳞状细胞癌，由浆膜面向内侵及至黏膜下层(图2 A、B)，T4N0M0，Ⅲ期，术后复查CA19-9：94.2 kU/L，较术前明显降低。病人术后4周，腰背部疼痛明显，复查CA19-9>1 000 kU/L，上腹部强化CT：肝脏内多发占位，考虑转移；胰腺形态饱满，低密度病灶，动脉期不均匀强化；腹膜及腹膜后多发增大淋巴结，遂行AG(白蛋白紫杉醇+吉西他滨)方案化疗，6周后因恶病质、多脏器功能衰竭死亡。

讨 论

胰腺癌发病率在所有恶性肿瘤中排第10位，死亡率在所有恶性肿瘤中位列第5位，预后较差[1]，临床上其病理类型以导管腺癌为主。PASC在临床上罕见，发病率仅占外分泌性胰腺恶性肿瘤的1%～4%[2]。PASC又称胰腺棘皮癌或胰腺黏液表皮样癌，有学者提出可能是由于胰腺慢性炎症，腺体细胞鳞状化生而成[3]，近期有研究发现，PASC的鳞癌细胞和腺癌细胞具有相似的基因组变异，这意味着这两种细胞成分可能是从同一个前体癌细胞发展而来，由于基因组变异能够调节癌细胞的转化，鉴于PASC相关的基因组改变，腺癌细胞有可能转化为鳞癌细胞。Fang等[4]报道，通过对17例PASC病人肿瘤进行全基因组和外显子组测序，PASC与胰腺导管腺癌的主要基因组相似，然而，p53通路改变比例在PASC中明显增多，同时在PASC中观察到3p高频率丢失，这可能为PASC鉴别诊断及治疗带来新的突破点。组织学上，一般认为胰腺癌中含有30%以上鳞状细胞部分即为腺鳞癌，但部分学者认为，只要包含任意一点的鳞状上皮部分，即可认为是腺鳞癌[5]。

超过半数的PASC发生于胰头部，也有文献[6]报道，PASC好发于胰体尾，由于病例罕见、散发，导致目前还存有一定争议。与胰腺导管腺癌比较，PASC肿瘤体积较大，呈现低级别分化，更易侵袭淋巴结，神经浸润发生率高，所以PASC的预后较之更差，其中位生存期约5个月[7]。同时有研究[8]显示，胰周神经浸润是导致胰腺癌病人术后局部复发和影响预后的重要因素。本例病人术后病理显示神经浸润，可能提示预后不佳，应注意密切随访，病人术后4周出现胰腺复发肿瘤，肝脏、腹腔多发转移，生存期仅约3个月。通常情况下，PASC无典型临床症状，与腺癌临床表现类似，多数病人可表现为腹痛、黄疸或消瘦等。PASC较为特征的影像学表现为：胰腺肿块易出现囊变坏死，动脉期表现为不均匀环形强化，强化方式为渐进性轻度强化，可作为与胰腺腺癌鉴别的参考[9]。本例病人强化CT胰腺体尾部动脉期呈轻度渐进性强化，符合PASC的影像学特征表现。据Kobayashi等[10]报道，PASC常伴有体液性高钙血症，而在胰腺腺癌等其他外分泌性胰腺恶性肿瘤中却比较少见，可能与甲状旁腺激素相关蛋白在腺鳞癌组织中高表达有关。本例病人术前血钙在正常范围，并无高钙血症。目前，对于PASC并无明确的治疗标准，手术切除是首选治疗方法，术后辅以放化疗。综合分析本例病人各项检查，决定行腹腔镜下根治性顺行模块化胰脾切除术(RAMPS)[11]+胃部分切除术，其在提高肿瘤R0切除率和淋巴结清扫方面具有优势，术中见肿瘤未突破胰腺后被膜，行前入路RAMPS手术，左侧肾筋膜、肾前脂肪囊均需切除，保留左侧肾上腺静脉及左肾上腺。目前尚无统一的化疗方案，多借鉴胰腺腺癌化疗方案，如吉西他滨联合铂类或氟尿嘧啶类药物等[12]。不过近期研究发现，PASC的死亡率逐年提升，表明现有的治疗方案效果不佳[13]。本例病人行AG方案化疗，但未见明显疗效。此外，该病起病隐匿，影像学特异性差，误诊、漏诊率高，就诊时或已晚期，故早期诊断对于本病诊治极为重要。Hsu等[14]报道的7例PASC病人均血清癌胚抗原(CEA)升高，5例(71.4%)血清CA19-9升高。宋彬等[15]报道的80例PASC病人中有60例(75.0%)CA19-9增高，33例(41.3%)CEA增高。本例病人术前CA19-9升高，CEA正常。以上结果表明CA19-9、CEA可能为PASC的早期诊断提供帮助，但其特异性仍有待进一步研究。病理诊断是本病诊断金标准，随着现代影像技术的进步，超声、CT引导下的病理穿刺活检正在使越来越多的病人获益。早期发现，及时有效的治疗，尤其是肿瘤的根治性手术切除，对于PASC病人非常重要。