胰腺导管内管状乳头状肿瘤伴浸润性癌一例报道

蔡正华,包善华,仇毓东,李刚

(南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰中心，江苏 南京 210008)

胰腺导管内管状乳头状肿瘤(intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN)是罕见的胰腺肿瘤，其发生率约占胰腺外分泌肿瘤的1%，最早由Yamaguchi等[1]在2009年提出并命名，2010年WHO正式将其列为胰腺导管内肿瘤的亚型[2]。由于其发病率低，关于ITPN的临床病理资料仍十分有限，现将我科收治的1例ITPN伴浸润性癌病例进行分析，并结合相关文献总结如下。

病 例 资 料

病人：女，70岁，因“上腹部疼痛1月余”于2019年4月7日入我院，既往有高血压及糖尿病病史。入院体检：血压145/85 mmHg,上腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，未见其他阳性体征。完善相关实验室检查：空腹血糖11.8 mmol/L，糖化血红蛋白10.8%，血常规、肝肾功能、肿瘤指标等未见明显异常。上腹部CT提示胰腺颈部及体尾部可见大小为7.3 cm×2.4 cm的稍低密度肿块影，病灶与主胰管相通，增强后病灶呈不均匀延迟强化(图1A、B)。术前超声胃镜检查提示主胰管全程扩张，主胰管内分布较多低回声管腔样囊实性病灶，并可见壁结节形成(图1C、D)。经胰腺多学科讨论，术前诊断为：①胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN；全胰，主胰管型)；②高血压病；③2型糖尿病。建议行全胰十二指肠切除术。遂于2019年4月11日行手术治疗，术中探查全胰肿大，质地硬，与周围组织及血管境界可，遂按术前规划行全胰十二指肠切除术，手术全程用时270 min，术中出血1 000 ml，未输血。术后病人恢复可。出院后给予胰岛素及胰酶肠溶胶囊替代胰腺内外分泌功能治疗。

术后病理：主胰管内距十二指肠乳头胰管开口3.5 cm处见大小为8.5 cm×4 cm×2.5 cm的灰白色肿块，实性，质地软，未见黏液分泌(图2)。镜下见扩张的导管内管状腺体呈背靠背样排列(图3)，黏液分泌少，伴浸润性癌形成，中-低分化，淋巴结共检出6枚，未见癌组织转移。免疫组化检测结果(EnVision法，图4)：CK7(+)，CK19(+)，MUC1(+)，MUC2(-),MUC5AC(-),MUC6(-)，Ki67(约50%+)。结合HE染色及免疫组化结果，符合ITPN伴浸润性癌形成，病理分期：ⅡA(T3，N0，M0)。

讨 论

ITPN是源于导管上皮细胞分化生长于胰腺导管内的实质性肿瘤，Yamaguchi等[1]在2009年报道了10例胰腺导管内肿瘤，由于肿瘤呈管状乳头状生长且病理及免疫组化均与IPMN有差异，遂将其命名为ITPN。2010年WHO将ITPN归类为胰腺导管内肿瘤的一个亚型。ITPN发病率较低，占胰腺外分泌肿瘤的1%，占胰腺导管内肿瘤的3%。迄今文献报道共约60例。

ITPN发病年龄大多在35～80岁，平均年龄约66岁，无明显性别差异。病人临床表现多不典型，多因上腹痛或体检发现胰腺占位就诊，少数表现为呕吐、黄疸、体重下降或糖尿病加重。Date等[3]回顾性分析58例ITPN病例，其中34例(59%)肿瘤位于胰头部，19例(33%)位于胰体尾，3例(8%)肿瘤分布于胰管全程。术前诊断ITPN常较困难，一方面病人症状不典型，且肿瘤标志物通常无明显升高，另外与其他胰腺囊实性肿瘤如IPMN、黏液性囊腺瘤(MCN)及胰腺导管腺癌等鉴别较困难。Motosugi等[4]对11例ITPN影像学资料进行回顾性分析，肿瘤在CT不同时相可见胰管内稍高密度影并胰管扩张，结合磁共振胰胆管造影(MRCP)、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可明确胰管内占位及远端胰管扩张。上述征象均间接提示胰管内占位，最终明确诊断仍需病理学检查。ITPN诊断时需与IPMN相鉴别，其要点有三：第一，ITPN呈实性占位，质软，黏液分泌少，而IPMN多为囊性变伴丰富的黏液分泌；第二，ITPN多以管状生长方式为主，可见特征性粉刺样坏死，细胞内外黏液少，肿瘤细胞多伴重度异型，而IPMN多呈乳头状生长；第三，免疫组化特征上，表达CK7、CK19、MUC1多提示肿瘤为胰管上皮来源，分泌性黏蛋白MUC2、MUC5AC阳性多提示壶腹来源或结直肠来源，由于IPMN在病理学上可分为胃型、肠型、嗜酸细胞型、胰胆管型，因此可联合免疫组化将两者相鉴别[5]。本例肿瘤细胞CK7(+)、CK19(+)、MUC1(+)、MUC2(-)、MUC5AC(-)、MUC6(-)，符合ITPN免疫组化表达特征。

目前对于ITPN的治疗，根治性的外科手术仍为首选方式，根据病变的部位可选择胰十二指肠切除术、胰体尾切除术及全胰切除术[3]。目前对于ITPN伴浸润性癌者术后辅助治疗方案多为吉西他滨或卡培他滨，由于发病率低，其疗效仍需进一步观察[6]。

由于目前ITPN发病例数少，有关其预后的临床资料仍十分有限，从Date等[3]对58例ITPN资料回顾性分析来看，其术后1年、3年、5年生存率分别为97.3%、80.7%、80.7%，伴浸润性癌者术后5年生存率约81.5%，即使伴有肝转移、淋巴结转移甚至复发，其生存期通常超过2年，预后相对于胰腺导管腺癌及IPMN伴浸润性癌要好[3]。国内也有学者提出，ITPN浸润深度小于0.5 cm者预后相对较好，超过1 cm则可能出现淋巴结转移及复发等，在诊断及治疗上应参照胰腺导管腺癌[7]。截至发稿前病人复查无明显异常，远期疗效仍需进一步观察。