中医综合疗法对老年人慢性心力衰竭左室重构及生活质量的影响

晋玉梅 李妍蓉 商李超

目的：探讨中医综合疗法对老年人慢性心力衰竭心室重构和生活质量的影响。方法：选择符合条件的老年人慢性心力衰竭（气阴两虚，血瘀湿阻）患者120例，随机分为对照组（西药常规治疗）、治疗组I（西药加中药口服）和治疗组Ⅱ（治疗组I加足浴、穴位敷贴）各40例，疗程8周，观察患者治疗前后临床疗效、心动超声指标变化，采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表评定生活质量。结果：临床症状积分和生活质量评估方面：治疗组Ⅱ优于治疗组I优于对照组，治疗组Ⅱ和对照组相比，治疗组I和对照组相比，P<0.05，具有可比性; 心动超声;左心室内径和EF值治疗组Ⅱ优于治疗组I优于对照组。但治疗组Ⅰ和对照组相比，P>0.05.无显着差异。结论：中医综合治疗老年人慢性心力衰竭能够改善心室重构，提高生活质量。

【关键词】中医综合;老年人;慢性心力衰竭

【中图分类号】R541.6   【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2020）03-083-03

Objective： To explore the effect of Ventricular Remodeling and Quality of Life on the elderly patients with chronic heart failure by using the combined treatment of TCM.Methods：120 elderly patients with chronic heart failure （Qiyinliangxu， Xueyushizu） were randomly divided into the control group （routine western medicine treatment）， the treatment group I （routine Western medicine plus oral Chinese Medicine） and the comprehensive treatment group Ⅱ（treatment group I plus the treatment of Footbath and Point-application） ， 40 cases each. To observe the changes between before and after treatment of 8 weeks in the patients by the Clinical symptoms， the indexes of echocardiography and the Score of the quality of life assessment form（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHF）.Results： In clinical symptom and The quality of life assessment， the treatment groupⅡwas better than The other two groups. Compared with treatment groupⅡand the control group， the treatment group I and the control group， the changes is comparable（ P<0.05）.In the difference of left ventricular dimension and EF value under Ultrasonic Cardiography， the treatment group Ⅱ was better than the other two groups，but the treatment group Ⅰ was similar with the control group， P>0.05.Conclusions： The combined treatment of TCM in the elderly patients with chronic heart failure can improve Ventricular Remodeling and increase the quality of life.

Key words： The combined treatment of TCM， elderly， chronic heart failure （CHF）

慢性心力衰竭（ CHF）是內科最常见的难治性的心血管疾病，高发病率及死亡率成为治疗的难点和重点。老年人往往合并多种疾病，抵抗力弱，心肌损伤较为严重，胃肠道功能减弱， 多种药物同时服用，不能有效吸收利用，治疗更为棘手。发挥中医药优势，探索有效外治法，在缓解症状、改善患者的生活质量等方面，希冀有所成效。2017年1月--2019年12月，选择符合入选标准的老年慢性心力衰竭（辨证属气阴两虚证，血瘀湿阻证）患者120例，用中西医结合的综合疗法治疗观察，探讨中药口服与足浴穴位敷贴相结合的作用机制和临床疗效。并对其安全性及近远期疗效进行客观的评价，结果分析如下。

1.资料和方法

1.1. 一般资料：选择上海市奉贤区中医医院的门诊和住院患者，诊断为慢性心力衰竭辩证属气阴两虚，血瘀湿阻者120例，年龄在60岁到84岁之间，按就诊顺序随机分为三组。对照组40例，男23例，女17例;平均年龄76.45±7.38岁;病程最长15年3个月，最短1年8个月，平均9.57±3.95年。原发病：肺心病12例，高血压心脏病5，冠心病14例，心律失常2例，心肌病4例，其他3例。其中9例合并糖尿病，1例合并痛风，8例合并腔隙性脑梗塞，5合并血脂异常，2例合并轻度贫血。治疗组Ⅰ40例，男24例，女16例;平均年龄74.26±8.12岁;病程最长14年1个月，最短1年，病程10.22±2.58年。原发病：肺心病11例，高血压心脏病8，冠心病12例，心律失常4例，心肌病2例，其他3例。10例合并糖尿病，1例合并痛风，5例合并腔隙性脑梗塞，6合并血脂异常。治疗组Ⅱ40例，男21例，女19例;平均年龄75.32±7.96岁;病程最长16年，最短1年8个月，平均11.26±3.16年。原发病：肺心病13例，高血压心脏病8，冠心病13例，心律失常2例，心肌病2例，其他2例。各组在心率、血压、体重等方面条件基本齐同，不具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

心力衰衰诊断标准：参照2014年中华医学会心血管病学分会《 中国心力衰竭诊断和治疗指南 》提出的有关标准[1]。心功能分级：参照1994年纽约心脏病学会（NYHA）分级标准[2]。

1.2.2 中医证候诊断标准

参照2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”制定[3]，辨证属“气阴两虚，血瘀湿阻”。主要症状：心悸;气短，动则喘甚，自汗/盗汗，乏力;次要症状：头晕耳鸣，咳嗽咳痰;口干口渴、心烦;下肢浮肿，失眠多梦，面色晦暗或苍白，唇甲青紫;舌象：舌质暗红或紫暗，或有瘀点、瘀斑或有裂纹，少苔或苔白腻。脉象：脉沉细或滑细或细数。症状积分评定：参考《中医心病诊断疗效标准与用药规范》[4]：

1.2.3 病例纳入标准：① 以心功能Ⅱ-Ⅳ级的慢性心衰患者;②中医辨证属气阴两虚，血瘀湿阻证型者;③年龄在60-84岁之间。④知情同意，志愿参与。

1.2.4 病例排除标准：①过敏体质及对多种药物过敏者;②合并有肝、肾及内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病;③精神异常及依从性差、不按规定用药者。

1.2.5治疗方法

①中药制备：a.方药A组成（生脉强心饮）：人参10g、麦 冬15g、五味子10 g、白茯苓15g、地龙15g、车前子15 g、桑白皮15g、葶苈子15g、当归10g、丹参15泽兰15g、黄连3g、枳实12g、肉桂5g。b.方药B（敷贴方）组成：党参、茯苓、川芎各等分，研磨成粉备用。

②治疗方法：a.对照组：西药常规治疗。依那普利10mg， bid， po，卡维地洛10mg ，qd， po 螺内酯20mg，qd，po，随个体情况调整用药或用量，同时治疗原发病和合并病。b.治疗组Ⅰ：在对照组用药基础上，加服生脉强心饮第一、二煎，每日2次。c.治疗组Ⅱ：①治疗组Ⅰ用药，②足浴：生脉强心饮第三煎中药加温水适量睡前泡脚30分钟③穴位敷贴：取敷贴方5g，用5%冰片稀释液10ml及清水调成糊状，摊于无菌敷贴内侧面，覆盖于心腧、膻中、内关，每次敷贴6小时，每周2次。

③疗程均为8周。

1.3.观察指标

一般项目观则：体温、静息心率、静息血压、体重、腹圍等，每周记录一次。疗效性指标：临床症状及体征改善情况、中医证候积分;超声心功图：左室舒张未内径，左室收缩未内径，室壁厚度， 左心室射血分数。安全性指标：血常规、尿常规、血糖、血脂、心肌酶谱、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图。可能出现的不良反应。

1.4 疗效评定标准

1.4.1 心功能疗效评定及中医症候疗效判定标准：参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”[3]中的相关标准

1.4.2.生活质量评定：明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）评分[3]。

自行填写明尼苏达心力衰竭生活质量量表。对比三组患者治疗前后MLHFQ比方，治疗后组间对比，评价治疗后三组MLHFQ的差异。

1.5. 数据采用SPSS20.0分析软件处理，数据以均数±标准差（ ）表示。计数资料采用t检验，计量资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验或Ridit分析。

2.结果

2.1中医证候积分比较（见表1）

治疗组Ⅱ和治疗组Ⅰ的显效率和总有效率均明显高于对照组，差异具有统计学意义 （P<0.05） 。治疗组Ⅱ的显效率和总有效率均高于治疗组Ⅰ，但（P>0.05） 差异不明显。

2.2 心内结构变化

心内结构的变化主要表现在左室收缩末内径（LVESD）、左心室舒末内径（LVEDD）和左室射血分数（LVEF）三方面，治疗前后比较见表2。

治疗后各组患者的LVESD较治疗前均有改善，但无明显差异。LVEDD、LVEF治疗前后的数值变化方面，治疗组Ⅱ和治疗组Ⅰ均较治疗前明显改善（P<0.05），同时两组与对照组相比，LVEDD明显缩小（P<0.05），LVEF明显得到改善（P<0.05）。

2.3  明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）评分比较（见表3）

明尼苏达心衰生活质量评分三组较治疗前均有降低，治疗干预可明显改善生活质量，治疗前后差异具有统计学意义（P<0.05）;治疗组Ⅱ和治疗组Ⅰ与对照组相比，心衰患者生活质量均得到明显改善，差异均有统计学意义 （P<0.05）。

三组病例均未见明显不良反应。对照组2例因血压降低不能耐受改为其他治疗方法，1例因胃肠道不适，1例咳嗽不能耐受退出实验;其他未见明显肝肾功能异常等不良反应。

3.讨论

西医认为“重构”是心衰发生发展的基本机制， 与心肌收缩、舒张功能下降， 心脏前后负荷增加、神经内分泌紊乱有关[5] 。因此， 神经内分泌抑制剂 ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的“金三角”治疗是西医治疗的基石。利尿剂、强心剂和正性肌力药物可减低心脏前后负荷，解决血液灌注不足， 消除肺循环和体循环淤血， 这些都是有效预防和治疗心衰的基础[6]-[8]，但较多老年患者的心衰症状控制欠佳。西药存在不同程度的副作用，如电解质代谢紊乱、低血压、胃肠道反应等，常不能长期足量应用而限制了治疗效果。中医药具有多靶点、多层次、多环节的优势，可减少西药副作用，辅助西药足量应用，增强疗效。

中医古代并无“心衰”病名，1997年10月，国家颁布的《中医临床诊疗术语》将 CHF 称为“心衰”[9]，与西医心力衰竭基本相一致，利于中西融会贯通。本人认为，以“心衰病”命名为慢性心力衰竭较为恰当。心力衰竭发病率高，中医药疗效肯定，故对于本病的中医命名上亟待规范，相关论述多散见于“水肿”、“心悸”、“喘病”等篇节中，有待规范系统化。文献中医家对心衰病的治疗，多以“心阳虚弱”，“血瘀水停”辨证立法，而施以补气温阳利水之剂。但老年人心衰，多久病痼疾，多病夹杂十具其七，常合并糖尿病、高血压、脑梗塞、高粘血症、肠胃病等疾病，诸药加之，治病有益，但易损气血阴阳，耗伤正气。西药利水之后，伤及阴液而出现气阴两虚。“年过四十，阴气自半”，“阴虚日久，郁热生之”，在临床上观察到，气阴两虚，血瘀湿阻者并不鲜见。气阴两虚为本，湿阻血瘀为标，本虚标实，夹杂为患[10]。阴虚日久，虚热内生，故老年人心衰，多见舌质暗红少苔或有裂纹，往往夹杂有虚热之征。故以益气养阴，活血祛湿兼清郁热立法。方用从生脉饮加味化载的自拟生脉强心饮治疗。方中：人参，黄芪，麦冬补气生津养阴，阴阳并补;丹参、当归，泽兰活血养血而通络，茯苓健脾祛湿，桑白皮、葶苈子、地龙祛湿利水兼清郁热;茯苓、枳实健脾和胃理气消食;少佐肉桂温下元固肾根而心肾同源。诸药合用，补气养阴不助湿，祛湿通络不耗气阴，更兼顾脾胃，补而不壅，活而不破，共奏补气养阴，活血祛湿通络之功。ACEI、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂及利尿剂等治疗心力衰竭的药物，都有降低血压的作用，老年人血管顺应性差，机体反应迟钝，这些药物往往不能耐受而不能足量应用。

此方中的黄芪，人参，当归，麦冬，肉桂益气养阴的同时，滋养血脉而托住血压发挥治疗作用同时，使西药足量应用。

“足为精气之根”，足部存在着与人体的各脏腑器官相对应的反射区[11]。药物足浴，可通过足部皮肤肌腠，循经络入脏腑，达四肢百骸，舒张毛细血管，改善微循环，调节神经，舒缓经脉，助眠安神，而减少机体氧耗。本制剂，采用中药饮片生脉强心饮的第三煎剂，使中药有效利用，经济实惠。穴位贴敷中药，可以循经脉，直达病所。减少口服药物的胃肠道负担和其他脏器的做功，减少脏器功能的损伤。有助于提高疗效。MLHFQ是一个具有良好的重复性、信度和效度，且内容简单、全面、安全，目前国际上公认的专用于评价CHF 患者生活质量的评测工具。本研究采用MLHFQ评价治疗前后患者的生活质量，且治疗组Ⅱ降低更明显，提示中医综合治疗老年人慢性心力衰竭气阴两虚血瘀湿阻型 CHF ，能改善心功能，明显提高患者生活质量。

参考文献

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项目名称：上海市心衰病优势病种重点培育项目 （zybz-2017059 ）

项目名称：上海市奉贤区科委卫计委科研联合项目（奉科20161105）