一例非典型性甲状旁腺腺瘤伴高钙危象的围手术期护理

胡胜英 周立新

【中图分类号】R543【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）07-21--01

原发性甲状旁腺功能亢进是甲状旁腺激素合成或分泌过多而导致血钙、血磷代谢异常的疾病，多由甲状旁腺腺瘤、增生、癌等自身病变引起【1】，临床发病率不高，临床医师容易误诊，原发性甲状旁腺功能亢进85%由单发性甲状旁腺腺瘤引起，但是三者的鉴别往往需要通过手术取病理，手术是治愈此病的唯一手段【2】，现将一例非典型性甲状旁腺腺瘤所致原发性甲状旁腺功能亢进伴发高钙危象的围手术期护理过程介绍如下：

案例介绍

患者男性，31岁，主因无明显诱因全身关节痛4月余，收入我院内分泌科，患者2019年8月无明显诱因出现手足关节痛，无红肿，未予特殊治疗，后逐渐蔓延至全身不适，2019年10月、11月外院查血生化提示碱性磷酸酶、钙、磷异常，2019年进一步就诊于哈尔滨医科大学附属医院，完善相关检查，诊断为：甲状旁腺瘤，甲状旁腺功能亢进，高钙血症，肾功能不全，给予对症治疗，并建议患者行甲状旁腺肿瘤切除术，患者于2019年11月21日症状缓解后出院，2019年11月23日因胸部不适入我院急诊，予降钙补钾治疗，为进一步诊治2019年11月25日转入我院内分泌科，予补液、利尿、降钙素治疗，并予注射用帕米磷酸二钠（60mg）静脉泵入治疗后，患者血钙较前下降至2.5-2.8mmol/L，骨痛、乏力等症状明显减轻，完善术前准备，于2019年12月2日转入我院耳鼻喉科行手术治疗，患者于12月3日在全麻下行右下甲状旁腺肿物切除术，术中见肿物约3-4cm，表面光滑，包膜完整，血供丰富，与右侧甲状腺腺叶及右侧胸骨甲状肌黏连，取部分肿物送冰冻回报甲状旁腺增生，尚需多取材除外恶性，遂完整切除肿物，大量生理盐水冲洗术腔，检查右侧喉返神经完整，术腔留置负压引流管一根，术后清醒后安返病房，病理回报：甲状旁腺肿瘤，生长较活跃，局灶见坏死及钙化，考虑为非典型腺瘤，术后给予患者补液，补钙抗炎治疗，患者血钙降至2.32mmol/L，全片状甲状旁腺素22pg/L，引流管引流液为少量淡红色，量约10ml，已拔除，病情平稳出院。

术前护理

1 高钙血症的护理：甲状旁腺功能亢进病人血钙>3.75mmol/L，可严重威胁生命 ，称为高钙危象，应予以紧急救治。（1）补水是高钙危象治疗的第一步，可大量滴注生理盐水，根据失水情况每天给4-6升，大量生理盐水一方面可以纠正失水，同时因多量钠从尿中排出而促使钙从尿液中排出。补水同时应严密监测电解质和心功能情况，准确记录患者的24h出入量，测量空腹体重。（2）二膦酸盐，如帕米磷酸二钠60mg静脉滴注一次，应用时以10ml注射用水稀释，加入1000ml液体，帕米磷酸二钠滴注速度应大于5h，用药后需检测患者体温变化，如体温升高，应鉴别是否为药物性体温升高，向患者及家属解释，消除其紧张情绪，嘱患者多饮水，卧床休息，及时擦去汗液，勤换衣物，保持皮肤、衣物及床单位的清洁干燥，避免受凉。（3）呋塞米40-60mg静脉推注，促进尿钙的排出，但同时也会导致钾和镁的丢失，应检测血电解质，及时补充，纠正低钾及低镁血症，避免应用噻嗪类利尿剂【3】。

2 心理护理：（1）高钙危象可引起患者中枢神经系统的改变，主要表现为淡漠、消沉、恐惧、烦躁、多疑多虑、失眠、情绪不稳定等，（2）患者长期饱受慢性骨痛折磨，治疗时间长，效果差（3）角色行为冲突，患者为青年男性，育有1子，父母日渐年迈，承担着赡养父母及教育子女的责任（4）患者是普通工薪阶层，此病需消耗费用高，手术后需要终生随访。因此护士在评估患者焦虑程度后，分析焦虑原因，首先采取与患者建立良好的护患关系，鼓励患者说出自己内心想法，耐心倾听，与患者形成共情，其次，以患者为中心，切实考虑患者利益最大化，向患者介绍全国内治疗此病最专业团队，然后给予患者鼓励及支持，帮助其正确认识疾病，配合治疗，完善术前准备;运用正面说教，介绍相关病例成功手术案例，增强患者战胜疾病的信心，积极寻求家庭及社会的支持。

术中护理

1，术中B超引导下于右锁骨下静脉留置深静脉管路一根，严密监测患者生命体征，动态监测患者的血钙浓度，面罩给养，氧流量5L/min。2.手术过程中，器械护士与医生严格无菌操作，对于暴露甲状旁腺的操作动作轻柔，尽量减少对喉上神经及喉返神经的刺激和损伤。巡回护士，监测患者生命体征，收缩压波动在90-160mmHg，如有异常及时通知医生及麻醉医师。

术后护理

病情观察（1） 麻醉清醒2小时后患者安返病房，遵医嘱给予患者I级护理，持续心电血压血氧饱和度监测（2）术后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半卧位，以利于呼吸及引流。指导患者在床上更换体位、咳嗽及起身时，动作轻柔，用手固定颈部减少震荡。（3）保持呼吸道的通畅，避免术后引流管阻塞导致颈部积血，形成血肿压迫呼吸道，床旁备好急救器械，术后观察并记录患者呼吸频率，节律及深度，观察患者的生命体征及意识状态，有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗烦躁等窒息现象，一旦患者出现窒息现象，给予患者高浓度氧气吸入，做好气管插管或气管切开的准备，以消除呼吸道阻塞，同时注意患者及家屬的心理护理，必要时应用镇静药物。鼓励或协助患者进行深呼吸及有效的咳嗽，必要时行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出，如果患者因为疼痛而不敢或者不愿意咳嗽时遵医嘱给予患者适当镇痛药，同时向患者及家属强调有效咳嗽的重要性，获得患者的主动配合。

并发症观察及护理 严密监测患者的生命体征，注意有无并发症的发生，观察患者的发音、呼吸和吞咽情况，判断有无呼吸困难、声音嘶哑、音调降低等，观察创面渗血渗液情况，预估失血量，并及时更换伤口敷料。

参考文献

[1] 王滟 ， 张劲松 ， 缪刚 ， 等 . 原发性甲状旁腺功能亢进的临床特征分析 [J]. 中国全科医学 ，2018，21（35）：4392-4396.

[2] 叶克敏.1例原发性甲状旁腺功能亢进患者的围手术期的护理【J】.现代护理，2001，7（4）：69-70.

[3] 缪建平，王惠琴，原发性甲状旁腺功能亢进病人围手术期护理【J】中华护理杂志，2001，36（12）：902-903.