神经电生理监测在面肌痉挛微血管减压术中的应用

张召

【摘 要】目的 观察联合使用神经电生理监测对面肌痉挛微血管减压术结果及并发症发生率的影响，探讨联合使用电生理监测指导面肌痉挛微血管减压术的可行性。方法 收集2010年3月-2017年3月于我院神经外科就诊行MVD治疗且电生理资料完善的60例典型HFS患者为试验组，另选2014年3月-2016年3月期间收治的术中均未行神经电生理检测的51例患者为对照组，两组均行MVD手术，其中试验组术中全程实时监测神经电生理状态，确定减压后关颅。对照组术者根据经验判断，确认减压充分后开始关颅。结果 两组受试者一般临床试验资料具有可比性，试验组神经电生理监测发现AMR典型异常波经手术证实与诊断相符（100%）。对照组51例患者中，有效率为72.5%（37/51），试验组60例患者中，有效率为93.33（56/60），试验组有效率现在高于对照组，差异有统计学意义（p=0.021<0.05，见表3）。与对照组相比，试验组损伤发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（p=0.017<0.05）。结论 AMR、ZLR和EMG三种监测技术的联合使用可提高面肌痉挛微血管减压手术的疗效，减少并发症的发生。

【关键词】面肌痉挛（hemifacial spasm， HFS）;AMR;ZLR;EMG;

Abstract：Objective To observe the effect of combined neuroelectrophysiological monitoring on the results of microvascular decompression and complication rate of hemifacial spasm， and to explore the feasibility of combined use of electrophysiological monitoring to guide facial muscle spasm decompression. Methods From March 2010 to March 2017， 60 patients with typical HFS who underwent MVD treatment and complete electrophysiological data in neurosurgery from our hospital were enrolled as the experimental group. The patients who underwent surgery from March 2014 to March 2016 were selected. Forty-one patients who did not undergo neuroelectrophysiological examination in the middle were in the control group. Both groups underwent MVD surgery. The experimental group monitored the neurophysiological status in real time and determined the conventional incision incision after decompression. Among the 51 patients in the control group， the effective rate was 72.5% （37/51）. In the 60 patients in the experimental group， the effective rate was 93.33 （56/60）. The effective rate of the test group was higher than that of the control group. The difference was statistically significant. （p=0.021<0.05， see Table 3）. Compared with the control group， the incidence of injury in the test group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （p=0.017<0.05）. Conclusion The combined use of three monitoring techniques， AMR， ZLR and EMG， can be used to guide hemifacial decompression surgery.

Keywords：hemifacial spasm （HFS）; AMR; ZLR; EMG;

【中圖分类号】R416【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）07-21--01

原发性面肌痉挛（hemifacial spasm， HFS），又称面肌抽搐，多发病于中老年人群，且女性发病率高于男性，是一种良性的功能性疾病。临床表现以单侧发病多见，主要表现为面部表情肌发作性不自主抽动，病程迁延，严重影响患者生活质量[1]。目前对于该病的发病机制研究争论较多，但是大多数学者认同血管压迫面神经是HFS发病的重要病因，且基于该理论而进行的微血管减压术（microvascular decompression， MVD）效果确切，已成为目前治愈HFS的唯一方法[2]。但是临床实践发现，此法虽然疗效确切，仍有少数病人疗效不佳，或出现神经损伤并发症，影响病人术后生活质量。近年来，随着电生理监测技术的快速发展，术前和术中应用神经电生理监测方法可有效地为手术提供重要参考，减少神经损伤相关并发症的发生[3-4]。本研究回顾性分析了2010年3月-2017年3月于我院就诊的60例原发性面积痉挛患者，探讨神经电生理监测在面肌痉挛微血管减压术中的应用价值，力图为今后临床实践提供理论参考。

1 对象和方法

1.1 一般资料 选取自2010年3月-2017年3月于我院神经外科就诊行MVD治疗且电生理资料完善的60例典型HFS患者为试验组，试验组所有患者在术前、术中均行神经电生理监测，其中男性19例，女性41例，发病年龄均在25-69岁之间，平均年龄53.1±4.17岁，病程2-19年，平均病程3.6年;另选2014年3月-2016年3月期间收治的术中均未行神经电生理检测的51例患者为对照组，其中男性12例，女性39例，发病年龄均在27-67岁之间，平均年龄51.4±5.03岁，病程2-17年，平均病程3.13年。两组患者基本情况见表1，所有病例均符合原发性面肌痉挛的诊断标准。所有患者均在术前常规进行面神经磁共振水成像检查，明确面神经根与周围血管的毗邻关系。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者全身麻醉成功后，停用肌松药，侧卧位头低约15度，暴露乳突处于最高位置，采用耳后发际内与发际平行的斜竖切口（长约5cm），乳突根部开颅，使骨窗前界达乙状窦后缘。显微镜下充分松解蛛网膜，显露面神经脑池段全长。锐性分离神经根部蛛网膜后确认责任血管，将其与面神经分离，然后将蓬松涤纶垫片放置在责任血管与面神经根部之间，试验组术中全程实时监测神经电生理状态，确定减压后常规关颅。对照组根据主刀医生根据经验判断，确认减压充分后开始关颅。

1.2.2 术中神经电生理监测 本研究采用Medtronic公司生产的Keypoint4电生理监测仪，按文献报道的方法进行监测。试验组患者术中进行异常肌反应（abnormal muscle response，AMR）连续监测，当分离面神经根周围血管时，AMR消失提示责任血管确认，放入垫片后AMR消失表示减压充分;若AMR持续存在，则采用Z-L反应（Z-L response，ZLR）及肌电图（electromyogram，EMG）联合监测，寻找真正的压迫部位及责任血管，直至AMR和ZLR完全消失;若AMR术中持续处于阴性状态，则直接应用ZLR及EMG监测来确认压迫部位及责任血管，并对目标血管进行充分减压后结束手术。手术全称均关注听觉脑干诱发电位的变化，避免前庭神经损伤。

1.2.3 随访 治愈且无并发症的患者出院后主要采取电话随访形式;出现手术并发症和/或无效、缓解的患者采用门诊随访;缓解的患者每月1次，主要关注痉挛恢复情况;面瘫及听力障碍患者主要复查面神经功能、电测听。患者面瘫及听力障碍的恢复情况与术后1周内复查，以后每3个月评估1次，此后至少每半年评估1次，直至面神经功能稳定或听力恢复。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0统计软件进行数据分析，对照组与试验组在性别、痉挛强度、发病侧别、责任血管类型、神经功能损伤即预后的比较采用卡方检验，年龄和病程的比较采用t检验，检验水准a=0.05，以p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者主要临床资料对比

两组患者基本临床资料见表1，痉挛强度分级参照Shorr等[7]制定的分级标准：0级：无痉挛;1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动;2级：眼睑、面肌自发轻微颤动，无功能障碍;3级：痉挛明显，有轻微功能障碍;4级：严重痉挛或功能障碍，如患者因不能持续睁眼而无法看书、独立行走困难等。结果显示，对照组与试验组在性别、年龄、病程、病变侧别和痉挛强度等因素上的差异无显著差异，两组受试者具有临床可比性。

2.2 在试验组中，麻醉前神经电生理监测发现AMR阴性患者1例，其余59例均表现出AMR典型异常波，经手术证实与诊断相符（100%）。电生理监测结果及责任血管分布见表2.在全部60例行MVD手术的试验组中，EMG监测提示听到小脑后下动脉（PICA）压迫26例，ZLR监测提示Ⅰ+Ⅱ区PICA分支血管压迫23例，ZLR联合EMG监测提示椎动脉+小脑后下动脉压迫Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ区压迫11例。术中35例患者锐性分离蛛网膜后AMR消失，21例分离责任动脉后AMR消失，3例在减压并在桥小脑角池注入生理盐水后AMR消失，1例在整个术中AMR均为阴性。

2.3 评价结果

临床应用发现，MVD治疗HFS具有延迟治愈现象，故本评价结果在术后1年进行。评价标准参照相关文献[8]：治愈：症状完全消失;明显缓解：症状基本消失，仅在情绪紧张等特定情况下偶现;部分缓解：症状减轻，但仍每天都发作;无效：症状无变化或加重，其中治愈和明显缓解视为有效，部分缓解或无效视为无效。结果显示，对照组51例患者中，有效率为72.5%（37/51），试验组60例患者中，有效率为93.33（56/60），试验组有效率现在高于对照组，差异有统计学意义（p=0.021<0.05，见表3）

2.4 神经损伤或其他并发症处理

试验组出现神经损伤发生率为6.67%（4/60），其中面神经损伤3例，听神经损伤1例;对照组神经损伤发生率29.41%（15/51），其中面神经损伤6例，听神经损伤9例。与对照组相比，试验组损伤发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（p=0.017<0.05）。两组均未观察到永久性的吞咽困难、声音嘶哑等后组颅神经损伤相关后遗症，所有病例中均无手术死亡病例。

3 討论

面肌痉挛最早由Gowers报道，是中老年人群中的常见疾病，多于40-50岁起病。临床表现为单侧面部表情肌阵发性、非自主性痉挛收缩，又称偏侧面肌痉挛，绝大多数患者必须接受治疗才不至于影响正常的生活和工作。

目前为止，发病机制方面在遗传和基因水平的研究方面并没有可靠的进展。治疗方面，药物治疗总是趋于无效，肉毒素注射总是趋于复发。目前广为接受的学说是由Jannetta提出的神经血管压迫学说，基于这一理论，目前对于HFS治疗最主要的临床手段是微血管减压术（MVD）。但是临床实践显示，MVD治疗HFS可能导致多种可逆或不可逆的并发症和/或后遗症，包括永久性听力下降、面瘫、死亡等。其原因可能是责任血管遗漏、减压不充分、垫片脱落、移位等，传统治疗中主要是依靠手术操作者的临床经验和局部解剖，但是客观标准难以统一，且判定结果因人而异，因此，如何实现手术中有效减压是目前临床应用的巨大挑战。

在本研究中，神经电生理监测发现AMR阴性患者1例，其余59例在术前均表现出AMR典型异常波。电生理监测结果显示，当分离移动面神经Ⅱ区的PICA后AMR不消失，提示Ⅱ区不是责任血管所在，结合EMG检测提示Ⅰ区PICA分支血管才是真正的责任血管，减压后症状完全缓解。上述结果提示，在治疗过程中联合监测的必要性及有效性。一过性面瘫和听力障碍最为本手术最常见的并发症，本研究结果显示，试验组出现神经损伤发生率为6.67%（4/60），对照组神经损伤发生率29.41%（15/51），试验组损伤发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（p=0.017<0.05）。提示在术中结合神经电生理监测有利于减少神经相关并发症。

综上所述，MVD术中联合使用AMR、ZLR和EMG三种监测技术的联合应用有助于鉴别责任血管、辨认压迫部位以及评估减压效果，较传统单一的监测方法更有效可靠。但对于临床中出现的并发症我们将在今后的研究中进一步研究，力求减少有害并发症的发生率。

参考文献

Toukhy E A E， Costin B R. Hemifacial Spasm[J]. 2018.

Sindou M， Mercier P. Microvascular decompression for hemifacial spasm： Outcome on spasm and complications. A review[J]. Neurochirurgie， 2018， 64（2）：S0028377018300067.

中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会， 北京中华医学会神经外科学分会， 中国显微血管减压术治疗脑神经疾患協作组. 中国显微血管减压术治疗面肌痉挛专家共识（2014）[J]. 中华神经外科杂志， 2014， 30（9）.