卵巢甲状腺肿超声诊断与误诊分析

[摘要] 目的 探讨卵巢甲状腺肿（SO）的超声声像学表现特征，以提高超声对SO临床诊断价值。 方法 回顾性分析我院2010年1月～2019年10月经手术病理证实7例SO超声声像图资料，并结合病理分析误诊的原因。 结果  6例表现为多房囊实性混合回声包块，1例为单囊性肿块。囊性部分各房腔回声不均匀，部分囊腔透声比膀胱内液体透声差;实性部分位于各囊腔之间，实性部分呈蜂窝状稍高回声并可探及较丰富血流回声。 结论 SO超声表现具有一定特征，如囊性部分透声比膀胱内液体差;实性部分位于各囊腔之间，且呈蜂窝状稍高回声并探及丰富血流回声等，有助于提高诊断准确性。

[关键词] 卵巢甲状腺肿;超声诊断;误诊;病理

[中圖分类号] R737.31          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）24-0131-04

[Abstract] Objective To explore the characteristics of ultrasound sonography of struma ovarii （SO） in order to improve the value of ultrasound in the diagnosis of SO. Methods A total of 7 cases of SO ultrasound image data confirmed by surgical pathology in our hospital from January 2010 to October 2019 were retrospectively analyzed， and the cause of misdiagnosis was analyzed in combination with pathological analysis. Results Six cases showed multi-room cystic solid mixed echogenic mass， and one case was monocystic mass. The cystic part had uneven echo in each chamber， and some of the cysts had less sound transmission than the liquid in the bladder. The solid part was located between the cysts， and the solid part was honeycomb-like with slightly higher echo and could detect more abundant flow echo. Conclusion SO ultrasound has certain characteristics， for example that the cystic part is less permeable than the bladder fluid， the solid part is located between each cyst cavity， and it is slightly honeycomb-like with high echo and probes and enriches blood flow echo， etc.， which helps to improve diagnostic accuracy.

[Key words] Struma ovarii; Ultrasound diagnosis; Misdiagnosis; Pathology

卵巢甲状腺肿（Struma ovarii，SO）是一种以全部甲状腺组织或以甲状腺组织为主所构成的卵巢肿瘤[1]，属于具有高度分化单胚层细胞的成熟囊性畸胎瘤[2]。国外文献报道占卵巢畸胎瘤的1.3%～13%，国内文献报道为0.9%～4%[3]。临床上少见，症状表现无特异性，仅有少数合并甲亢症状。因此，超声检查术前诊断及鉴别诊断较为困难。本文回顾分析经手术病理证实7例SO患者的超声声像图特征，结合病理分析误诊原因，以提高对SO的认识，提高超声诊断及鉴别诊断的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2010年1月～2019年10月经手术病理确诊7例SO患者相关临床资料和超声影像资料。主要临床表现：年龄19～62岁;下腹部隐胀疼痛伴盆腔包块5例，伴有胸腹腔积液1例，无症状盆腔包块2例;7例患者术前检查CA125、CA199等。

1.2 方法

1.2.1 超声检查方法  使用GEE8及MindrayDC-35 等彩色多普勒超声诊断仪;经阴道探头频率5～9 MHz， 经腹探头频率3.5～5.0 MHz。常规经阴道扫查。主要分析肿块位置、形态大小，观察肿块边界及比邻关系。其次以膀胱尿液回声为参照，重点分析病变囊腔内部回声情况。再者，观察实性成份及分隔的回声及血流信号情况。为临床拟定治疗方案提供有价值的超声影像资料。

1.2.2 手术及病理检查方法  （1）手术方法。本组7例患者均行外科手术治疗。4例患者在插管全麻下予腹腔镜下行卵巢肿瘤剥除术+盆腔粘连松解术，3例患者行剖腹探查术+卵巢肿瘤切除术+盆腔粘连松解术。术中详细观察肿瘤的位置、大小、形态、表现颜色、包膜完整性以及其与邻近结构关系。切面主要观察囊腔内容物的成份、颜色、黏稠度等;同时观察切面内实性成份位置、颜色以及血供等。（2）病理检查方法。病理组织处理后常规采用10%甲醛固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色，免疫组化染色采用EnVision两步法，选用抗体为TTF-1、Tg、CgA、Syn等。本组卵巢甲状腺肿诊断以WHO定义为标准[4]，即SO完全或大部分（>50%）由甲状腺组织构成，或者甲状腺组织少于50%，若出现甲亢症状和特征，或在成熟型畸胎瘤的标本中发现肉眼可见的甲状腺组织，即可诊断。

2 结果

2.1 超声检查结果

本组7例SO均卵巢单侧、单发，右侧4例，左侧3例。肿块大小：最大径范围为5.0～18.0 cm。肿块形态：不规则形4例，类圆形3例，边界相对清晰6例，边界模糊、与盆腔结构粘连1例。肿块内部回声：6例表现为多房囊实性混合回声包块（图1），1例为单囊性肿块。囊性部分各房腔回声不均匀，部分囊腔透声比膀胱内液体透声差（图2）;实性部分位于各囊腔之间，实性部分呈蜂窝状稍高回声并可探及较丰富血流回声（图3～4）。6例探及厚薄不均分隔，3例见结节状或菜花状实性成份突出囊腔，2例实性成份可探及钙化灶，1例囊壁见钙化斑。术前超声诊断均与手术后病理不相符。

2.2 手術及病理结果

2.2.1 手术方法及术中所见  4例患者在插管全麻下予腹腔镜下行卵巢肿瘤剥除术+盆腔粘连松解术，3例患者行剖腹探查术+卵巢肿瘤切除术+盆腔粘连松解术。术中发现肿块粘连4例，其中与盆壁有膜性粘连2例，大网膜疏松粘连于子宫、两侧附件表面1例，与结肠形成疏松束状粘连1例。3例肿块表面光滑、无粘连，肉眼可见甲状腺组织含有各种大小的滤泡和胶状物质（图5）。7例肿块均能完整切除，肿瘤大小不一，以囊性、多房性6例，其中囊内可见淡黄色液体3例，可见凝胶状物质3例;囊壁厚薄不均6例;可见乳头状壁结节4例。

2.2.2 病理表现  （1）术后大体病理。肿块为类圆形或不规则形。4例包膜不光整，与周围结构有不同程度粘连，3例肿块包膜完整，边缘光滑。肿块最大径为 5.5～19.5 cm，肿物切面呈灰白色、灰黄色，表面光滑或有结节状肿物突起;切面肿瘤呈囊实性，多房状，囊壁与分隔厚薄不均匀，3例可见结节状突起，囊腔内含胶冻样物，呈淡黄色或黄褐色。实性成份位于囊与囊之间，呈灰黄色，其中2例见结节状钙化。（2）镜下检查。肿瘤实性成份由甲状腺滤泡样结构和富含血管及纤维组织的基质构成，成熟的甲状腺滤泡大小不等，内衬单层立方或柱状上皮。囊腔内也含有多少不等均质粉染的甲状腺胶质，囊壁及分隔亦可见大量成熟的甲状腺滤泡组织，滤泡被覆单层立方或柱状上皮，滤泡腔内见嗜伊红的胶冻样成熟的甲状腺滤泡，可见伊红染色（图6～8）。其中2例合并囊性畸胎瘤，1 例合并囊腺瘤。

3 讨论

3.1 SO的定义

卵巢甲状腺肿瘤（SO）是一种由甲状腺组织构成的卵巢肿瘤，其含全部或大部分（>50%）甲状腺组织即可诊断SO，或甲状腺组织<50%但伴随明显甲状腺功能亢进体征也可做出SO诊断[5]。

3.2 发病因素与临床表现

SO常见于生活在沿海地区及有甲状腺地方病地区的育龄妇女[6]，其促发因素可能是[7，8]：（1）摄取碘过量使“促甲状腺激素”分泌增多，而刺激甲状腺组织增生;（2）雌激素能够促进甲状腺素蛋白合成，育龄妇女雌激素分泌旺盛，不断刺激生殖器官中的甲状腺组织致其增生。85%发生在绝经前，平均年龄42岁[9]。临床表现无特异性，多数表现下腹部隐胀痛伴盆腔包块，或无症状盆腔包块。有5%～8%患者可伴甲状腺功能亢进，这可能与SO内成熟的甲状腺组织具有功能性而自主产生甲状腺激素有关[10]。少部分患者伴有腹水和（或）胸腔积液;部分血清CA125、CA199增高。

3.3 病理及超声表现

SO病理表现与正常位置甲状腺组织的病理改变一致[11]，切面呈囊实性，囊腔充满黄褐色胶冻样物质或浅黄色液体，镜下由正常或增生的甲状腺组织构成，其内看见滤泡结构及嗜伊红染色、PAS阳性的胶质结构[12]。

超声主要表现为：（1）卵巢单侧单发类圆形或不规则囊实性肿块，大多数边缘清楚;（2）囊性成份呈多房样改变，囊腔回声一般比膀胱内液体透声差，这可能与病变滤泡内胶质富含甲状腺素或甲状腺滤泡上皮分泌囊性胶质成分或与甲状腺组织易出血及囊性变有关[13];（3）实性成份随机分布于各囊腔之间，其回声呈蜂窝状表现与甲状腺组织回声类似（与甲状腺组织内出现的蜂窝状结构相似）[14]，实性成份及囊壁可探及丰富血流回声，这可能与肿瘤含有甲状腺组织及富含血管基质有关[15，16]。

3.4 误诊分析

4例以多房囊实性回声，内分隔不均，因含不同浓缩程度的甲状腺球蛋白及甲状腺激素等物质而回声不均匀，误诊卵巢囊腺瘤3例;1例因病灶含较丰富血流，边界不清伴CA125升高，误诊卵巢癌。2例多房囊实性回声，实性成份探及强回声光斑，因此术前较难诊断[17]，而误诊成熟型畸胎瘤。1例单囊回声，囊壁见钙化斑，误诊为卵巢囊肿。因患者临床无痛经史，均不考虑卵巢巧克力囊肿。本组7例误诊主要原因有：（1）超声诊断医师对SO的临床知识缺乏认知;（2）对SO的组织学成份及其产生的超声表现缺乏认知，无法与常见病、多发病鉴别;（3）SO临床上较为少见，对SO诊断信心不足。

3.5 鉴别诊断

首先，SO易与卵巢囊实性或囊性肿块相混淆[18]。（1）囊腺瘤：单侧多见，单囊或多囊， 囊内透声相对较清，囊壁薄而较均匀，无明显壁结节。而SO部分囊腔透声差，囊壁及分隔回声光带较厚或不规则，部分可见结节状强光斑回声，实性部分及分隔大部分可见血流信号，可资鉴别。（2）卵巢癌：囊实性肿块，边界不清，壁厚薄不一，部分囊壁有乳头状突起，内可见血流信号， RI<0.5，实性成份常位于病变边缘，而SO实性部分位于各囊腔之间;囊性部分主要是缺血而液化坏死，回声相对清晰，常伴原因不明盆腹腔积液[19]。（3）卵巢畸胎瘤：多表现团状强回声，内探及毛发、牙齿、骨组织及油脂样物质是成熟畸胎瘤的特异性表现，鉴别不难;如SO肿瘤不是全部由甲状腺组织组成，与畸胎瘤较难鉴别，必要时建议患者行碘扫描[20]，可资鉴别。其次，SO缺乏临床表现，就诊时肿块较大，需与盆腔肠道的间质瘤、浆膜下及子宫阔韧带的子宫肌瘤囊变鉴别：两者肿瘤以实性成份为主，中心囊性部分为液化坏死，透声一般较清晰，SO实性部分位于各囊腔之间，囊性部分回声混浊，且可探及正常卵巢回声，鉴别不难。

综上所述，SO临床上较为少见，超声诊断困难。但对于育龄期妇女超声检查，如发现卵巢单侧单发的多房囊实性肿块，各囊腔透声混浊比膀胱液体差;实性部分位于各囊腔之间，且呈蜂窝状稍高回声且探及较丰富血流等超声表现，应首先考虑诊断卵巢甲状腺肿的可能性。

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（收稿日期：2020-05-08）