新辅助放化疗后行腹腔镜下低位直肠癌保肛术的临床效果

卢天有 谭彬斯 李国宝

[摘要] 目的 分析新辅助放化疗后行腹腔镜下低位直肠癌保肛术的临床效果。 方法 选取2016年1月～2019年12月60例低位直肠癌患者，采用随机分组法，将研究对象划分A组（n=30）和B组（n=30），两组均实施新辅助放化疗，A组行开腹手术，B组行腹腔镜下保肛术，比较两组手术指标、保肛率、并发症发生率。 结果 两组患者手术时间差异不显著（P>0.05）;B组患者术中出血量少于A组;B组患者保肛率高于A组;B组患者切口感染、肠梗阻、尿潴留、吻合口痿等并发症发生率低于A组，两组之间数据比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在低位直肠癌患者中实施新辅助放化疗联合腹腔镜下保肛术，术中出血量少，保肛率高，很少出现并发症。

[关键词] 新辅助放化疗;腹腔镜;低位直肠癌;保肛术;并发症

[中图分类号] R735.37          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）24-0049-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of laparoscopic anus-preserving surgery for low rectal cancer after neoadjuvant radiotherapy and chemotherapy. Methods 60 patients with low rectal cancer from January 2016 to December 2019 were selected as the subjects of research and divided into the group A（n=30） and the group B（n=30） through random grouping method. With neoadjuvant radiotherapy and chemotherapy being given to both groups， the group A underwent a laparotomy and the group B underwent laparoscopic anus-preserving surgery. The surgical indexes， the anus-preserving rate and the incidence rate of complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in operation time between the two groups（P>0.05）. The intraoperative blood loss of the patients in group B was less than that in group A. The anus-preserving rate of the patients in group B was higher than that in group A. The incidence rate of complications such as incision infection， intestinal obstruction， urinary retention and anastomotic fistula， etc. of the patients in group B was lower than that in group A， and the differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of neoadjuvant radiotherapy and chemotherapy combined with laparoscopic anus-preserving surgery to the patients with low rectal cancer has the advantages of less blood loss， higher anus-preserving rate and fewer complications.

[Key words] Neoadjuvant radiotherapy and chemotherapy; Laparoscopic; Low rectal cancer; Anus-preserving surgery; Complication

低位直腸癌指距离肛缘8 cm的直肠癌，包括超低位直肠癌，即距离肛缘5 cm以下的直肠癌[1]。该病属于消化道恶性肿瘤，在临床较常见，手术过程复杂，预后差[2]。当前临床上以直肠癌肿瘤根治术为主，但其不能彻底根除肿瘤病灶，保肛率低，严重危害患者身心健康。随着新辅助放化疗腹腔镜的普及，低位直肠癌患者得到了有效治疗，切口小，并发症少，保肛率高[3]。本研究选取本院60例患者，探讨新辅助放化疗联合腹腔镜下行低位直肠癌保肛术临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次实验时间2016年1月～2019年12月，实验对象即到本院治疗的60例低位直肠癌患者。通过随机分组方式，把实验对象划分A组和B组，每组30例。A组中男16例，女14例;年龄36～73岁，平均（54.52±3.26）岁。B组中男15例，女15例;年龄35～72岁，平均（53.51±3.19）岁。两组一般资料（性别、年龄）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①经术前病理活检确诊低位直肠癌者;②病灶距肛缘不超过6 cm者;③影像学检查提示直肠癌分期T3或T4者;④病灶无远处转移情况者;⑤患者及家属自愿参与配合本次实验。排除标准：①曾接受放化疗及直肠癌手术者;②合并语言、精神障碍者;③手术不耐受者。

1.2 方法

两组患者均于术前实施新辅助放化疗，选用5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙实施化疗，将亚叶酸钙用量控制在每天200 mg/m2，连续治疗3 d，继而静脉滴注5-氟尿嘧啶，以750 mg/m2为宜，共计治疗5 d。进行三维适形放射治疗，将淋巴结引流区域、瘤床作为重点放疗部位，把单次放疗剂量控制在400 cGy，分别于耻骨上区、尾骶区照射7 d，共计28 Gy。术后1个月，追加放疗15 d，单天200 cGy，共计30 Gy。A组采用开腹手术治疗，严格按照标准直肠癌术式操作，实施全身麻醉，锐性分离直肠骶骨筋膜脏层和壁层之间无血管间隙。手术期间，对直肠系膜损伤、肿瘤细胞扩散问题加以规避，保留盆骨神经，充分游离直肠下段，于肿瘤下缘2 cm和肿瘤上缘13 cm部位把肠管切断。该过程中，剔除淋巴结、脂肪组织，进行结-直肠低位吻合，重建消化道。B组行腹腔镜下保肛术治疗，插入Trocar对患者腹腔进行探查，确定左输尿管位置，发挥超声刀作用，将血管切断，游离出直肠下段、直肠前壁。该过程中，对阴道、前列腺实施保护，避免其受到损伤，在肿瘤下缘2 cm和肿瘤上缘13 cm位置切断肠管，在结肠内放置吻合器，粗细与肠管相同，建立气腹，借助腹腔镜吻合结—直肠低位。

1.3 观察指标

①手术指标：手术时间、术中出血量。②保肛率：记录两组保肛例数，用百分数表示。③并发症：切口感染、肠梗阻、尿潴留、吻合口痿。并发症发生率=并发症例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

筛选实验数据填写至Excel表格，用SPSS23.0统计学软件进行处理。手术指标属于计量资料，以（x±s）表示，采用t检验;保肛率、并发症发生率均为计数资料，用[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

两组患者手术时间差异不显著（P>0.05）;B组患者术中出血量显著比A组少，两组之间对比差异明显（P<0.05）。见表1。

2.2 两组保肛率比较

B组患者保肛率显著比A组高，两组之间比较有明显差异（P<0.05）。见表2。

2.3 两组并发症发生率比较

B组切口感染、尿潴留等并发症发生率显著比A组低，比较组间数据有明显差别（P<0.05）。见表3。

3 讨论

在我国大肠癌患者中，直肠癌占比高达74%，严重危害患者健康[4]。以往低位直肠癌治疗中，经腹会阴联合直肠癌根治切除术应用普遍，但该术式存在缺陷，诸如局部复发率高，远处转移风险大等[5]。实验证实[6]，即使扩大经腹会阴联合直肠癌根治切除术范围，患者5年内生存率依然比较低，仅占一半左右。此外该术式会遗留腹部创口，严重影响患者术后生活质量。随着直肠全系膜切除术的应用，低位直肠癌患者5年生存率能够达到80%，局部复发率也显著降低，且保肛效果好，患者的盆腔神经生理功能得到有效保护。依托低位前切除术，使一些低位直肠癌患者实现保肛[7]，但疗效受手术方式影响。

保肛术指将患者的肛门结构保留，具体而言，使肛管皮肤、肛管直肠环等保持完整，确保患者的感觉反射、括约神经健全[8]。研究指出[9]，于术前实施新辅助放化疗，能够对术后局部复发问题进行抑制，以免恶性肿瘤进一步扩大。究其原因，新辅助放化疗会对肿瘤血液循环造成破坏，肿瘤病灶体积较以往明显缩小，根除率高。对于不能够根治的患者来说，通过放化疗，还能够增加手术机会，改善预后。

在直肠恶性肿瘤临床治疗中，腹腔镜技术普及度非常高，其不仅能够彻底根除肿瘤，还能够确保手术过程安全[10]。但有关腹腔镜技术在低位直肠癌治疗中应用的相关研究并不是很多，相较于传统开腹手术，腹腔镜术切口小，不会对患者造成太大创伤，患者的术中出血量明显减少，手术时间较传统开腹术长。究其原因，腹腔镜下低位直肠癌保肛术技术要求高，实施难度大，后续需进一步加大研究学习力度，缩短手术时间，使手术效率提高。腹腔镜下低位直肠癌保肛术的优势在于即使是狭小的小骨盆，腹腔镜也能够抵达，局部视野清晰，便于低位直肠段分离，还能够保护盆腔神经。手术过程中，发挥腹腔镜作用，能够准确判断脏壁间隙，入路更加准确，便于将直肠系膜完整切除，达到良好的根除效果[11-12]。在腹腔镜下开展手术操作，能够避免过度挤压肿瘤，很大程度上减少了癌细胞转移问题[13]。结果显示，两组手术时间未见显著差异（P>0.05）;B组患者术中出血量明显比A组少;B组患者保肛成功率高达66.67%，顯著高于A组的36.67%;B组患者切口感染、吻合口痿等并发症发生率仅6.67%，显著少于A组的30.00%，两组之间数据比较差异有统计学价值（P<0.05），提示在低位直肠癌患者中应用新辅助放化疗+腹腔镜下保肛术，临床效果显著，不仅能够减少术中出血量，还能够提高保肛率，规避各类并发症。张庆彤等[12]研究中，选取282例低位直肠癌患者，随机划分A、B两组，分别实施新辅助放化疗联合腹腔镜直肠癌手术和腹腔镜下直肠癌手术，结果提示，两组患者手术时间差异不显著（P>0.05）;B组患者术中出血量明显少于A组;B组患者保肛率高于A组，组间数据比较差别明显（P<0.05）。曾有研究[14]选取244例低位直肠癌患者，随机划分A组和B组，两组均给予新辅助放化疗，A组在该基础上实施开腹手术，B组应用腹腔镜下保肛术[15]，结果指出，B组患者保肛率为58.20%，显著比A组的34.43%高，两组之间实验数据对比差异有统计学意义（P<0.05），上述研究中的实验结果均与本次研究结论具有一致性，再次论证了本研究的科学性和可行性。

综上所述，依据低位直肠癌患者临床症状特点，在新辅助放化疗基础上，实施腹腔镜下保肛术，术中出血量少保肛率高，并发症发生率低。说明该治疗方式有效性强，值得临床推广应用。受限于样本数量，以至于实验结果普遍性有所缺失，未来一段时间，将搜集整理更多临床病例信息，扩充样本量，再次开展同类研究，得出更加科学准确的研究结论，为同类手术开展提供临床借鉴和理论支持，使患者都能够保肛成功。

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（收稿日期：2020-05-28）