胸椎旁神经阻滞和肋间神经阻滞应用于乳腺肿物切除术的镇痛效果评价

蒋敢，曹艳，王军

武警陕西省总队医院麻醉科，陕西 西安 710054

术后镇痛是长期以来所有外科医生及麻醉科医生普遍关注的焦点问题。所谓的理想镇痛，是首先保持患者清醒，同时无呼吸抑制，尽可能小的血流动力学改变，最终达到微痛甚至无痛的状态。超声用于麻醉方面是近年来新兴起的一项技术，而超声引导下实施的胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral blockade，TPVB)已用于临床，且已取得了较好的效果[1]。由于该项技术操作简便、效果可靠、安全、并发症少等优点，在乳腺手术中已逐步替代传统硬膜外麻醉方式。超声引导下神经阻滞麻醉包括超声引导下TPVB和超声引导下肋间神经阻滞(intercostal nerve block，INB)两种方式。经过长时间的应用和观察，超声引导下TPVB的镇痛时间较短，而超声引导下INB则可在使用等剂量麻醉药物的前提下，获得更长的镇痛时间[2-3]。本研究对比TPVB与INB两种方法在乳腺肿物切除术中的镇痛效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择武警陕西省总队医院2017年2月至2019年1月收治的择期乳腺肿物切除术患者80 例。纳入标准：①符合美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级；②对本研究所采用药物均无过敏史；③均为乳腺良性疾病。排除标准：①严重肝肾功能障碍者；②脊柱或胸廓解剖结构异常者；③麻醉药物过敏史者；④严重高血压、糖尿病及心血管疾病者；⑤导致慢性疼痛的疾病者；⑥麻醉药物滥用史者；⑦酒精滥用史者。按随机数表法将患者分为观察组和对照组各40 例，观察组给予超声引导下INB 麻醉，患者年龄29～60岁，平均(41.4±2.8)岁；体质量43.7～85.9 kg，平均(61.1±9.1) kg；乳腺纤维瘤24 例，乳腺导管疾病6例，其他乳腺疾病10例；根据美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级，Ⅰ级24例，Ⅱ级16例。对照组给予超声引导下TPVB麻醉，患者年龄28～62岁，平均(40.5±3.2)岁；体质量45.8～88.2 kg，平均(60.9±9.4) kg；乳腺纤维瘤26例，乳腺导管疾病6例，其他乳腺疾病8例；ASAⅠ级27例，Ⅱ级13例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组患者均于术前静脉注射1～2 mg咪达唑仑，连接心电监护仪，并给予面罩吸氧。全麻诱导：1 μg/kg 芬太尼+1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚。4～6 mg/(kg·h)丙泊酚维持麻醉状态至手术结束。术中平均动脉压高于基础值的20%时予25 μg芬太尼；当患者平均动脉压低于基础值的20%时，则予6 mg 麻黄碱，并快速补液。术后于麻醉恢复室留观1 h，术后镇痛：舒芬太尼电子镇痛泵，舒芬太尼2 μg/15 min。记录24 h 内舒芬太尼的总使用量。下一步对照组患者采用胸椎旁神经阻滞麻醉。操作方法：患者侧卧位患侧朝上，第4椎体旁为穿刺靶点，18G穿刺针在超声引导下，于T4、T5椎体之间，旋转探头定位至T4胸椎旁间隙，回抽无血注入0.5%罗哌卡因20 mL。观察组患者则采用肋间神经阻滞麻醉。操作方法：患者仰卧，患肢外展，18G穿刺针，高频线阵超声探头引导。皮肤常规消毒，超声探头沿后正中线旁约5 cm由头端向尾端移动，首先找出第2、6 肋骨，同时确定肋间外肌、肋间内肌以及肋间最内肌。5 mL注射器将1%利多卡因约2 mL对穿刺部位皮肤进行浸润麻醉，待患者皮肤无痛感后，超声引导下穿刺至肋间最内肌表面。再次进行局部浸润麻醉：4 mL 浓度为0.5%的利多卡因于第2～6 肋间通过穿刺针注入。静脉全麻前，使用针刺以及酒精温度觉测试的方法对麻醉平面进行确定。两组麻醉由同一组具备神经阻滞经验麻醉医师完成。

1.3 观察指标 (1)术中指标：两组患者的手术时间、术中芬太尼、丙泊酚用量；(2)术后指标：两组患者术后首次镇痛时间、术后24 h 舒芬太尼用量；(3)疼痛情况：两组患者术后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h 上肢外展时疼痛视觉模拟评分(VAS)。最高10分，最低0分，分值越高疼痛越剧烈

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中相关指标比较 两组患者的手术时间、术中芬太尼及丙泊酚使用量比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者术中相关指标比较(x-±s)

2.2 两组患者术后相关指标比较 观察组患者术后首次镇痛时间明显长于对照组、24 h舒芬太尼用量明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后相关指标比较(x-±s)

2.3 两组患者术后不同时间的疼痛情况比较 术后4 h、6 h，观察组患者的VAS评分明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；但术后2 h、12 h、24 h，两组患者的VAS 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者术后不同时间的VAS评分比较(x-±s)

3 讨论

理想的镇痛方法能够让患者在保持清醒、无呼吸抑制及血流动力学改变的前提下，患者自觉无痛或微痛，同时具备操作简便、创伤小、并发症少等特点[4]。自控静脉镇痛具有良好的镇痛效果，同时操作简便，患者依从性高，并能够根据患者个体差异进行个体化设计，但呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、胆绞痛、尿储留、便秘等不良反应发生率仍居高不下，在临床应用上相对局限。而硬膜外阻滞麻醉的镇痛效果同样理想，且在很长一段时期内被认为是外科手术后镇痛的金标准，但由于可能导致硬膜外血肿、低血压、呼吸抑制、神经根损伤、尿潴留等，风险相对较高，近年来也饱受质疑。肋间神经冷冻也能够起到一定的镇痛作用，但可导致术后慢性疼痛综合征，其应用也较为局限[5-8]。

TPVB的原理：麻醉药物可直接作用于神经穿出的椎间孔处，从而阻断肋间神经、脊神经后支[9]。但临床应用中发现，TPVB镇痛时间较短。而INB则可在使用相同剂量麻醉药物的前提下，获得更长时间的镇痛效果。本研究中，两组患者的手术时间、术中芬太尼及丙泊酚使用量无明显差异，但观察组首次镇痛时间明显延长，且24 h舒芬太尼用量也明显减少；另外，观察组术后疼痛程度明显轻于对照组。上述结果表明，INB麻醉可有效减少术后24 h舒芬太尼使用剂量，增强术后2 h及4 h的镇痛效果。上述两种方法镇痛效果存在差异的主要原因为使用TPVB 麻醉方式时，局麻药物在椎旁间隙扩散后很快被吸收，导致局部实际药物剂量下降，影响镇痛效果[10]；其次TPVB麻醉时局麻药物可向硬膜外扩散，同样可因局麻药无实际剂量降低而影响镇痛效果[11]。胸椎旁间隙与硬膜外间隙互通，局麻药物在此处广泛扩散后被快速代谢吸收代谢[12]，使麻醉效果下降的同时增加了不良反应发生的概率，有研究表明此处麻醉药物的扩散还有造成硬膜外阻滞引发全脊麻的风险，同时有可能发生低血压、心动过缓、迷走神经反应、疑似局麻药物中毒等[13]。

本研究中观察组首个24 h 舒芬太尼使用剂量较低，且首次镇痛药物时间较长，提示INP术后镇痛持续时间较为满意。INP麻醉方式的穿刺点距离椎旁区域较远，不易发生局麻药物扩散至硬膜外现象，可避免发生双侧阻滞及低血压的发生，局麻药物的扩散减少，使得局麻药物的作用更加充分，效果更好；其次INP的靶点较表浅，胸膜损伤小，且可根据乳腺肿物所在的具体位置选择神经阻滞的节段，为乳腺肿物切除术提供更好的镇痛。

综上所述，乳腺肿物切除术选择肋间神经阻滞具有较好的镇痛效果，可降低术后麻醉药物使用量，术后镇痛效果理想，易被患者接受，值得临床推广。