突发疫情后口腔修复门诊院感防控常态化工作指引

张雪玲 陆小苹 黄雪清

【摘 要】遇突发疫情爆发使口腔专科医院院感防控压力增大，由于口腔诊疗过程易产生飞沫和气溶胶，业界和卫生行政主管部门高度重视由此可能引起的防控风险，停止日常普通门诊只开展急诊应急工作。随着疫情防控的有效实施，行业全面复工复产。疫情后安全规范恢复口腔修复门诊日常工作，使院感防控常态化是亟待解决的问题。本文结合国家卫生健康委员会颁发的相关规范标准和中华口腔医学会相关工作文件，依据临床实际工作对疫情后口腔修复门诊院感管理常态化工作进行系统全面梳理，以期为临床诊疗管理提供参考和指引。

【关键词】疫情;口腔修复门诊;感染控制

【中图分类号】R473   【文献标识码】A    【文章编号】1672-3783（2020）10-0268-02

自突发疫情以来，按照政府和主管部门的指导，我院结合口腔诊疗的特殊性，做好疫情防控工作，停止普通门诊，同时为了满足广大群众急迫的就医需求，增加日间急诊排班。口腔修复相关诊疗均不属急症，诊疗时印模制取、修复体试戴以及修改等环节均存在飞沫传播和接触传播风险;此外，牙体预备过程易产生大量水雾气溶胶，使医护患三方在相对封闭的环境中长时间暴露其中，增加经气溶胶传播感染的风险;同时因病毒具有传播能力强、潜伏期长、存在无症状感染者及人传人特征。因此，响应公共卫生事件一级应急期间，口腔修复门诊停诊。随着全国疫情防控工作全面有力的开展并取得显著成效，各行各业开始有序复工复产。本文以国家卫生健康委员会与中华口腔医学会发布的最新版相关规范为依据[1]，结合口腔修复诊疗工作特点，以期更好地保障患者、陪护人员及医护人员在诊疗过程中的安全，规范有序恢复门诊工作，为口腔修复门诊恢复诊疗工作提供参考和借鉴。

1 患者就诊管理

疫情期间修复门诊停诊，取消了全部患者的诊疗。复工时需根据初诊、复诊患者的病情，进行合理、有序地安排就诊。

1.1 控制门诊诊疗和候诊人数，缩短患者候诊时间，实行预约制为主的挂号模式，分散式候诊。执行实名制挂号模式如下：

（1）电话预约就诊： 护士根据患者的诊疗计划做好预约安排，预留足够诊疗时间，提醒患者准时就诊，尽量做到医护等患者，缩短患者候诊时间，减少交叉感染的可能性。

（2）网络预约挂号：合理做好网络排班，保证网络挂号患者准时接诊。

（3）现场预约初诊挂号：合理排班，及时分流分诊，减少候诊人员集中等候的可能。

1.2 严格执行医院预检分诊制度，落实三级预检分诊[2]。（图）

（1）一级预检分诊 医院大堂设立预检分诊点，工作人员应对每一位前来就诊的病人及其陪同人员进行手消毒、体温测量及问诊，并要求其正确佩戴口罩和填写《流行病学史问卷》。必要时，为来院就诊患者及陪人提供口罩，发放通过预检分诊的标识。发现有流行病学史和发热、呼吸道症状等之一的患者，立即就地隔离并上报院感科会诊。

（2）二级候诊预检 修复科候诊前台设分诊点，由一组医护人员负责。

对前来修复科就诊的患者及陪同人员，进行体温监测和流行病学筛查。问询就诊目的，预约情况，对前来我科就诊的患者进行专科预检：a.优先安排就诊：专科急症者、复诊戴牙者、治疗后回访者、咨询治疗方案者等。b.安排预约就诊：非急症且需要使用牙科手机操作者及其它有创治疗者。c.建议转诊：非修复专科病人根据病情建议转至相应专科。d.发现疑似病例立即带到隔离区，先报告科主任，再上报院感科进行会诊。

（3）三级专科预检 接诊前，医护再次核查预检分诊标识、问询患者健康状况、就诊目的以及回收问卷后进行专科诊疗护理宣教。

1.3 做好患者就诊及口腔修复的护理宣教

（1）分诊人员指导患者正确手卫生（六步洗手法）、佩戴口罩。

（2）对候诊患者进行关怀及宣教，提醒患者与他人之间保持1米以上距离，接触公共物品建议使用纸巾避污等。

（3）为康复患者提供修复治疗指引。

（4）饮食护理：嘱咐患者日常饮食中避免过硬、过黏、过韧的食物，以免发生牙齿咬裂，修复体脱落，颞颌关节不适等，增加不必要的复诊次数。

（5）口腔卫生宣教：正确刷牙和使用牙线，掌握义齿使用和维护方法，保持口腔卫生。

（6）如义齿有压痛、断裂、脱落等任何不適，应与主诊医护联系，预约明确的复查时间，避免由于未经预约而导致长时间等候。

2 加强医护人员防控培训，提高防护意识

疫情后仍需加强培训，利用音像、宣传画、手册等多种手段，教育全科人员重视医疗活动中的隔离原则和无菌观念，了解各种传染病的传播途径，做好针对性隔离措施。重视职业安全，提倡标准预防观念【3】。

2.1 全体医护人员由科室主任和护长根据工作需要统一排班。全体医护人员每天坚进行每日健康打卡，汇报个人身体状况;进院需监测体温、佩戴口罩。体温升高、存在相关流行病学史的医护人员均不安排上班。

2.2 医务人员防控培训：

（1）理论培训：组织全员培训，培训内容包括《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》、《传染病信息报告管理规范》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》、《医疗机构传染病预检分诊管理办法》、《医院感染管理办法》等法律、法规及规章的相关内容。以及政府和主管部门关于当前疫情工作的相关文件。

（2）操作指引：a. 一级防护：适用于进行问诊、检查、无需使用牙科快慢机操作的医护人员。佩戴一次性工作帽、一次性医用外科口罩和工作服，严格执行《医护人员手卫生规范》（WST313-2019）。b.二级防护：适用于进行有创治疗、需要使用牙科快慢机等有液体或血液喷溅操作的医护人员，如操作牙体预备、戴牙、种植牙等项目医护人员、洁牙员、灌模员、预检分诊人员。正确穿戴一次性工作帽、医用防护口罩（N95）、护目镜、乳胶手套、工作服外加一次性隔离衣、鞋套，医用防护口罩4 h更换1次。操作时使用负压吸引装置以尽可能减少气溶胶。c. 严格执行标准预防：正确穿脱隔离衣，严防职业暴露，严格执行《血源性病原体职业接触防护导则》（GBZ/T213-2008）。d. 防护用品的清洁消毒：每次使用后用消毒湿巾或75%酒精擦拭消毒;防护眼罩、面罩每天至少2次75%酒精或1000mg/l（疑似污染或污染时2000mg/L）含氯消毒液浸泡。e. 明确科室的环境分区 ：会议室、办公室等清洁区域：不得穿隔离衣、戴工作口罩、手套及工作服进入。f. 下班时，应洗手、弃帽和口罩、隔离衣，再洗手脱工作服。上下班途中均需佩戴口罩，乘坐公共交通时注意防护（建议用纸巾隔离扶住把手）。回家后：洗手，摘口罩时忌触摸口罩外面;更换外出衣物，及时进行个人清洁;关注自身健康状态。

3 加强修复专科特色临床诊疗管理

修复专科诊疗项目多式多样，每项诊疗操作都存在着极大的院感风险，如义齿修复中牙体预备环节、不良修复体拆除过程中，高速涡轮机产生大量含有患者唾液、血液的水雾气溶胶对诊位两米以内范围的人和物表造成污染修复专科特色的印模制取、阴模运送、模型消毒灌注、义齿戴入时反复打磨抛光、赝复体整塑等环节中，因反复接触患者唾液，而且打磨时产生大量粉尘及飞沫;，使修复专科成为医院感染的高危科室。为更好保障患者、陪护人员及医护人员在诊疗过程中的安全，我科将全面防控的理念贯穿于口腔修复专科诊疗项目的全过程，关注院感细节，切断传染性疾病的传播途径。

3.1 所有诊疗器械管理严格执行《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》（WS506-2016）。根据高、中、低危险器械选择相应的方法，必须做到“一人一用一消毒/灭菌。

3.2 严格执行病人间隔的院感处理，独立诊间确保“一患一室”，多张牙椅的诊间开启1～2个诊位，拉开诊疗距离。配备1～2台吸尘打磨机。每位患者均佩戴眼罩、围巾，操作前均需进行含漱0.1%碘伏1分钟。

3.3 修复诊疗过程中的精准感控管理

（1）牙体预备过程中的感控指引： a. 医护执行二级防护，尽量安排在独立诊间或靠窗户诊位进行，有条件者可安装使用橡皮障，配合强弱吸管进行操作，物品一次性准备齐全，避免中途添加用物。b. 高速车针严格感控管理：根据牙体预备流程，将各型号车针按诊疗项目组合消毒灭菌。治疗备物时一次性备齐，车针架开封4小时内有效。c. 严格遵循无菌操作原则，夹持无菌物品需正确使用持物镊，并一人一用一灭菌。

（2）模型制取的感控指引：a. 托盘与调拌刀碗：一人一碗一消毒，托盘采用高压蒸汽灭菌法、调拌刀碗采用湿热消毒法。b. 正确取用材料：取用前更换清洁手套，二次调模取材时用清洁调拌刀协助刮平取材料。c. 剩余材料处理：上托盘后将剩余材料收拢成团直接丢弃至治疗台污染区或准备盛放阴模的保鲜袋中。d. 模型運送感控：阴模经口取出直接放入保鲜袋，密封送灌模室。e. 模型消毒灌注感控：灌模员执行二级防护，用1000mg/L含氯消毒液喷洒，1000mg/L含氯消毒液纸巾包裹消毒10分钟，流水下冲洗，控干，灌注。

（3）修复体/义齿戴入的感控管理：a. 确保修复体戴入口内之前，取出口外之后均进行有效消毒，每一次从口内取出义齿均需放进75%酒精内完全浸泡后再取出进行调磨。每一次调磨须在吸尘打磨机内进行操作。齿调磨完成后须进行75%酒精消毒再给患者佩戴。吸尘打磨机使用后用75%酒精或消毒湿巾进行物表擦拭消毒。

b. 义齿打磨抛光工具严格感控管理：根据诊疗操作流程，将用于打磨、抛光同材质修复体的工具组合包装消毒，确保工具不被污染。执行一人一用一灭菌/消毒。

c. 活动修复体布轮抛光感控管理：义齿需放进75%酒精内完全浸泡后，更换手套用保鲜袋密闭运送，保鲜袋套入治疗碗，准备抛光沙、加入1000mg/L含氯消毒液，安装浸泡含氯消毒液的灭菌抛光布轮，抛光完毕抛光布轮回收进行清洗消毒灭菌，其余一次性物品按医疗废物处置。义齿再次用75%酒精消毒、清水冲洗后再给患者佩戴。

d. 全瓷修复体酸蚀处理超声清洗装置感控管理：义齿试戴调改完毕用75%酒精浸泡消毒，操作者更换清洁手套，震荡清洗用的烧杯一人一用一消毒，使用后的注射器、清水、小毛刷均一次性使用，超声清洗器需断电进行物表消毒后保持清洁干燥。

（4） 不良修复体拆除的精准感控管理：

a. 医护执行二级防护，尽量安排在独立诊间或靠窗户诊位进行，使用一次性快机，配合强弱吸管进行操作。

b. 治疗结束后，该诊室全面进行物表、地面、空气加强消毒，排水管道用500mg/l含氯消毒液消毒，再用清水冲洗后干燥保持。操作者更换帽子、口罩、面罩、手套、隔离衣，严格手卫生。

（5） 赝复体修复边缘整塑的精准感控管理：

（1）赝复体从口内取出后均用酒精浸泡后用生理盐水冲洗。

（2）红色印模膏软化：治疗碗套一次性保鲜袋，垫擦手纸，盛热水浸泡红色印模膏。严格执行手卫生，盛水时避免污染饮水机或热水壶，治疗碗一人一用一消毒，多余软化红色印模膏不可回收再用，丢弃至治疗台污染区。

（3）整塑蜡杯一人一用一灭菌，毛刷一次性使用。

4 加强诊疗环境防控管理

根据《医疗机构环境表面清洁和消毒管理规范》（WS/T512-2016）对诊疗环境和物品表面进行规范消毒管理。

4.1 空气消毒管理：每天早上、中午班前开窗通风30分钟。治疗过程中，保持诊室通风，每两小时加强一次诊室空气消毒处理。上、下午班后紫外线加强消毒1小时。

4.2 物表消毒管理：

（1）全面整理诊室环境，诊室台面整洁不摆放多余物品，易于清洁消毒。

（2）常规物表消毒：中午、下午班后水池、墙面、地面等用1000mg/l含氯消毒液擦拭消毒;不耐腐蚀的物表（仪器设备、门把、电话、电脑等）用75%酒精擦拭消毒。

（3）加强物表消毒：每天早上10：00、下午16：00左右进行一次物表强化消毒处理。

4.3 牙椅水路消毒处理：

（1）每天开诊前：牙椅水路冲洗2分钟，冲洗吸管30秒。

（2）治疗后：使用过的三用枪、高低速手机、洁牙机、吸管、痰盂均冲洗30秒。

（3）上、下午班后：牙椅水路冲洗2分钟;独立水源式牙椅水路夜间保持干燥。排水管道用500mg/l含氯消毒液消毒，再用清水冲洗后干燥保持。

口腔医疗机构在执行国家和当地卫生管理部门相关规定的前提下，应高度重视感染防控，口腔修复门诊应当结合自身工作特点，在保障患者、医护人员、诊疗环境安全的前提下，针对专科诊疗护理活动中制定有可操作的细节指引，严格执行标准预防措施，落实精准感控管理，特殊条件下有选择性执行分级防护措施，既保护了人员的安全，又规范有序的恢复修复诊疗工作，解决患者的健康需求。

参考文献

[1] 国家卫生健康委办公厅.《中华人民共和国传染病防治法》.http：//www.nhc.gov.cn/fzs/s 3576/201808/6d00c158844f42c5bcf94993bffa665a.shtml .

[2] 国家卫生健康委办公厅.《医疗机构传染病预检分诊管理办法（卫生部令第41号）》. http：//www.nhc.gov.cn/wjw/bmgz/200804/d1a02bc721ad448a8f2e765912f262a1.shtml.

[3] 国家卫生健康委办公厅.《医疗质量管理办法》.http：//www.nhc.gov.cn/fzs/s3576/201610/ ae125f28eef24ca7aac57c8ec530c6d2.shtml.

基金项目

2020年中山大学本科教学质量工程类项目（87000-31911131）

广东省护理学会科研课题立项（gdhlxueh2019zl065）