基于结构化电子病历的医疗质量管理系统应用研究

王鹭

【摘 要】以全結构化电子病历为基础，通过数据采集、元素级控制，加强对医疗质量管理流程的优化改进，基于结构化电子病例，构建医疗质量管理系统，可使全院护理服务进一步优化提升，使全流程的质量管理质量显著提升，为患者提供良好的诊疗体验。医疗数据结构化的应用，做好医院海量数据智能识别与管理，智能辅助诊疗等功能，可提升医疗质量安全管理效率。本文主要探析结构化电子病历的医疗质量管理系统的构建，以期指导医院管理工作的有效提升。

【关键词】结构化电子病历;医疗质量管理系统

【中图分类号】R47   【文献标识码】A    【文章编号】1672-3783（2020）10-0255-01

医疗质量管理是对医院现有医疗服务的有效评价方法，也是对患者核心利益的最有效保障，通过医院关键节点质控、流程质控等辅助措施的实施，可使医疗质量管理效果显著提升。电子病例作为现今诊疗服务全过程的重要记录的辅助文书，具有极高的法律效益。医疗质量管理工作落实过程中，引入结构化电子病历系统，可实现对病例中的单元、要素进行有效的质量控制[1]。医院开展结构电子病例管理，主要是通过与软件公司合作，建立医疗质量管理系统，形成一体化管理架构，充分发挥各科室委员的管理职责，实现对医院内分散、异构的海量医疗质量数据管理，从而进一步提升医疗质量管理。

1 结构化电子病历的意义

病历书写虽然不是医院诊疗工作的核心内容，但是确实保障患者核心利益，对医师合法权益维护的重要部分。结构化电子病例遵循SNOMED原则，将现有病例文本内容格式化，形成若干元素组成，其中的简单元素包括患者个人信息，例如性别、年龄、职业等，中西管理规范与诊断内容等，同时也包括临床描述等医院根据诊疗实际需要定义的复杂因素[2]。全结构化电子病历可让医师与护士严格按照规范化语言书写，有效缩短病历书写时间，以便医护人员有更多的时间提升自身的医务能力。筛查各结构化元素，对元素间的相关性，疾病病种特性进行分析，从而实现对病历的科学缜密记录，改善病历书写质量。

医疗质量管理的落实，可有效对现有的医生诊疗流程进行规范，加强对患者诊疗、治疗、护理、用药等环节开展规范化管理，使现有医疗技术、管理方法、经济效益等诸多概念的有效结合。全结构化电子病历管理对象是对各元素进行管理，利用智能化管理手段，对各结构化元素进行紧密跟踪，以便及时对患者的病情变化及临床用药情况进行追踪调查，同时可敦促医师进行规范习惯诊疗，合理调整诊疗措施，完善护理方案，使医护人员开展急救处置时反应迅速，处理规范，并保证所有记录可回溯追查[3]。将患者在院期间各项检查信息以图表形式进行表现，有效反应患者健康状态的动态变化，更有利于医师对患者健康状况的长期追踪。细致医疗辅助措施的开展，可使医疗工作效率显著提升，对病人是生存质量提升具有积极促进作用，可有效避免病人在诊疗护理中的差错事故发生，更好提升患者的诊疗体验。

2 医疗质量管理系统架构

医疗质量管理已经趋于成熟，新医改政策落实到地，高等级医院管理中也逐渐引入管理举措，但是考虑到医疗质量管理工作的发展特性、延续性，管理使应摒弃以往的片段式分散式、粗放的医院管理架构模式，采用开放式分层框架模式，以快速适应医院管理中的迭代扩展。基于结构化电子病历下，构建医疗质量管理系统应用构架，包括基层设施层、数据存储层、数据存储中心、数据服务提供层、认证层、应用层等其中基层设施层可包括各医疗信息化系统间的骨干网连接、通讯渠道;数据服务提供层主要是提供统一的数据服务，包括跨院患者主索引服务、SOA管理服务、数据共享服务、医疗质量监控服务、数据采集服务等;认证层主要负责实验安全认证，主要是应用统一的系统入口，以用户认证门户技术支持;应用层对患者就诊信息，实现院内/院外信息共享，可划分为患者管理、交接班管理、病历质控与医疗质量管理、医院业务协同应用、非计划再次手术管理等区域块。

医疗质量管理可对结构化医疗元素信息进行追踪监控，对医院的相关指标与规范，对医院诊疗工作、护理工作、用药管理等医疗服务流程关键节点进行规范性控制，可提供分级上报、警示、提醒等消息流转机制，达到医疗质量管理标准，实施医疗服务的全流程监管工作，将医疗质量信息写入到病历之中。在危急值、急救等医院管理难点问题上，通过病例管理、监督处理、写备案等工作开展，可形成闭环性管理[4]。建立统一规范库管理，可完善智能化辅助手段，使医务工作效率大幅提升。针对非计划性再次手术、住院时间等方面进行严格把控，通过台账向医疗质量管理委员会，以获得最全面性、直观性的决策数据支持。对人员动态进行实时掌握，更有效面对突然性事件，使调配人员面对应急事件做好充足准备。

3 应用效果

基于结构化电子病历下，构建医疗质量管理体系，可对诊疗管理工作进一步规范，有效解决医疗工作中遇到的诊疗问题，对ICD诊断库不对应问题给予解决，规范起始点，对分类检索各种统计查询问题进行有效解决。可加强非计划再次手术管理，有效减少此类问题造成的争论，有利于医师对患者各项数据的全面性分析，在第一次手术后即明确是否需要再次接受手术治疗，以避免非计划性手术发生。与此同时，对于再住院患者也可进行有效管理[5]，根据医院等级评审细则，明确住院患者医疗质量安全监控指标等数据，以判断患者在出院后2周、1个月时是否需要再次入院接受治疗，加强病人管理。

4 结束语

综上所述，结构化电子病例的应用，可实现对患者信息的全面了解与信息共享，有利于提升整体医疗质量管理效果，实现规范化、可视化、精细化管理，为患者提供更加理想的诊疗体验。

参考文献

[1] 刘晓东，宋俊.结构化电子病历质量控制新模式实践与探讨[J].中国医疗设备，2018.

[2] 秦虎，时艳博，王帅同.基于结构化电子病历的医疗质量管理系统应用研究[J].中国数字医学，2020（2）：13-14.

[3] 刘晓东，宋俊.结构化电子病历质量控制新模式实践与探讨[J].中国医疗设备，2018，033（009）： 168-171.

[4] 贺治俊.结构化电子病历的优缺点研究[J].信息周刊，2019（6）：0442-0442.

[5] 刘建.基于结构化电子病历构建临床路径的数据利用方法探讨[J].信息记录材料，2019，020 （002）：169-170.