胸腔穿刺术技能培训教学思考

李锋 刘红琴 李永辉

【摘 要】胸腔穿刺术是临床技能中比较实用的一项侵入性操作，在临床科室实习中让学生为病人进行胸腔穿刺操作，不仅可以提高实习生在实习过程中的技能操作能力，而且可以强化学生的临床思维能力、与病人及家属沟通交流的能力和人文素质的培养，实际是对实习生综合素质的培养，提高实习生的学习兴趣，但临床工作中因种种原因导致实习生真正亲自操作机会太少，如何提高实习生在临床实习中胸腔穿刺术的操作能力及培养方法值得去思考。

【关键词】胸腔穿刺术;技能;思考

【中图分类号】R47   【文献标识码】A    【文章编号】1672-3783（2020）10-0234-01

呼吸内科是实习过程中比较重要的科室，在呼吸内科实习必然会到遇到需行胸腔穿刺术的患者，胸腔穿刺术由于存在一定的操作风险，在县级医院接诊患者中，详细交代操作相关风险及诊疗条件后，很多患者自主选择到上级医院诊疗，故县级医院行胸腔穿刺术的患者偏少，临床上常常由上级医师完成了操作，仅有少数的实习生能作为助手参与操作，很多实习生只能在旁观摩，为了让实习生能掌握这项技术，教研室只能加强实习生通过在教学模型上进行胸腔穿刺术训练，虽已掌握操作流程，但当遇到真正的患者时学生仍感到束手无策，需要上级医师手把手指导，为了提高实习生在临床工作中能真正会活学活用，我们加强了穿刺技术的训练，设置穿刺场景，同时对训练中的影响因素进行了一定思考从而到达更实用的训练效果。

1 加强技能操作临床思维训练，融入分层递进培养理念

首先是加强无菌操作的训练，学生在外科学学习、外科实习中虽已受过良好系统的培训和实际应用，但到内科实习后情况有所不同，如消毒、铺巾、器械的摆放在手术室一般都是由护士完成，而在内科穿刺中则由术者自己负责，所有操作中容易出现消毒和铺巾方法的错误、消毒范围不足、洞巾固定不牢脱落、有菌和无菌器械混杂等问题，为此，我们在操作前先加强无菌操作的培训，加强无菌观念。

其次，学生在校园里对穿刺术的培训仅仅局限于教学模型，在诊断学课本上对各种穿刺的过程和方法都有详细的描述、讲解，但缺乏真正患者的实际操作，对穿刺术仍不能灵活掌握，不能及时处理紧急状况，学生在见习课中每组学生的人数均在10人左右，观摩效果差，而且因观摩人数过多病人心理不愿接受，如果没有充分的准备让临床实习生对病人进行穿刺势必会增加病人的痛苦，而且可能出现穿刺的并发症，造成对病人的医疗损害，穿刺过程中涉及到解剖学、病理生理学、诊断学、内科学等众多学科的内容，实习生应将各科知识有机的结合起来，为此，在教师与患者沟通好病情，确定好操作时间后，提前要求实习生重新学习胸穿刺操作流程及理解书本上的相关知识点，再观摩教师操作的全过程，向患者及家属解释好带教的目的，取得允许后教师在操作时边操作边讲解，从简单的病史询问、查体定位、穿刺点的选择、消毒、铺巾、麻醉、进针手法、抽吸标本的速度及数量到标本的留取方法都要逐一详细讲解，学生在观摩过程中学习精力可能主要放在如何操作上，没有深入思考为什么这样做，如胸腔穿刺的进针部位为什么在下一肋骨的上缘而不是上一肋骨的下缘;第一天引流量为什么不宜过多;如果病人在术中出现胸膜反应该如何处理等[2]。带教教师在操作过程中要适时地提出问题，让学生去主动思考，带教教师尽可能地为学生提供观摩的机会，逐渐让学生担任助手参与穿刺术操作，手把手教好每一个动作、找准每一个感觉，只有在学生已熟练掌握每一个操作环节后，教师才能逐步放手，尽量让实习生进行独立操作，但仍要放手不放眼，以避免医疗事故的发生。

2 加强培养侵入性诊疗操作的安全管理能力

内科穿刺术属于侵入性操作，故而临床上常常不允许实习生亲自动手，临床上对于侵入性诊疗操作均需签署知情同意书，医生取得患者的知情同意，医生必须向患者提供完整的诊疗和手术操作信息，而且患者必須是自愿参与知情同意过程，可以预防可能出现的临床意外，并让患者及家属充分知情行该项操作存在的风险，但是，患者签字的知情同意书，并不能绝对保证侵入性诊疗操作过程中的患者安全，我们需要规范侵入性诊疗操作的流程：（1）术前数日至术前1小时，由患者或患者授权代理人签署有创操作同意书，必须详细陈述胸腔穿刺的部位、名称、原因及操作步骤;（2）术前1小时进入操作间，医护人员采取反问式请患者自己口头陈述自己的姓名、床号、患者所理解的将要进行的操作;（3）手术操作开始之前数分钟，诊疗操作信息的最终联同确认，再次验证医学影像资料[3];（4）术中、术后，在操作中要强化人文关怀，关怀患者，要提前告知可能出现的不适感、询问病人的感受及时处置术中并发症，术后要监测生命体征，观察术后并发症的发生。

3 加强对实习生与病人的沟通交流能力的培养

实习医师在临床工作中地位极为微妙，实习生希望病人及家属将自己看作的真正的医生，而病人及家属往往不这么认为，不愿意让缺乏临床经验的实习医生为自己进行诊治，部分病人认为实习医生是将自己当作试验品，因此，实习医生在诊疗过程中如何进行有效沟通显得尤为重要，必须通过加强与病人的沟通和交流，才能取得病人的支持和配合，在穿刺前必须要对患者的病情有详细的掌握，积极主动与病人沟通，解释行穿刺的目的，并大致讲解穿刺的操作步骤，可通过画出操作图形让病人及家属对操作有客观的认识，让病人及家属心里感到该实习医生具有丰富的医学知识和临床实践操作能力，在操作中要提前告知病人下一步操作中可能出现的不适感，让病人有充分的心理准备，经常询问病人的主观感受，加强对病人的关心，并及时发现问题及时处理。

4 结语：

临床实践技能培养是医学教育的关键环节，学生在正常的实习过程中存在着许多因素影响实习质量，为此，要求实习生在实习中要把全部精力投入临床工作中，全面提高临床素质，穿刺操作虽然是内科临床实习的一小部分内容，但是，让学生熟练掌握操作技能，并达到能够独立完成穿刺操作，将大大提高学生在实习中的学习热情，利于学生综合素质的培养。

参考文献

[1] 杜智勇，史忠，杨天德.如何做好麻醉实习生的教学工作[J].医学教育研究，2001，（4）：37-38.

[2] 陈红.中国医学生临床技能操作指南.第2版[M].北京：北京汇林印务有限公司，2016：1-5.