慢性病管理现状调查

王晓庆

摘 要 目的：通过对酒泉市慢性病（高血压、糖尿病）管理现状分析，了解酒泉市慢性病管理的现状，为有关部门制定慢性病防治策略与干预措施提供指导。方法：相关数据来源于甘肃省城乡居民健康档案管理信息系统和甘肃省慢性病管理信息系统，人口资料来源于甘肃省酒泉市统计局，运用描述性流行病学方法进行分析，以了解酒泉市慢性病管理现状。结果：酒泉市高血压管理率为34.71%，发现率为11.1%;糖尿病管理率为23.31%，发现率为3.5%，均低于国家要求水平。规范管理率较高，均超额完成国家基本公共卫生服务规范要求的60%。高血压控制率为90.54%，糖尿病控制率为88.73%。 结论：酒泉市高血压和糖尿病管理率较低，没有达到国家规范要求，但规范管理率均超过国家规范要求，高血压和糖尿病控制率较高。

关键词 慢性病;管理现状;调查

目前我国的慢性非传染性疾病患病率越来越高，其中主要以高血压、糖尿病患病为主。据调查数据显示，我国居民高血压、糖尿病患病率较高，分别为27.9%[1]和10.4%[2]。慢性病已经成为影响我国居民健康的主要问题，并且对人们的日常生活造成了重大的经济负担[3]。慢性病病程长、流行广、费用高、致残及致死率高，已成为威胁我国居民健康的重要杀手，是群众“因病致贫，因病返贫”的重要原因，已成为重大的公共卫生问题。  为掌握甘肃省酒泉市高血压、糖尿病为主的慢性病发病情况，通过对酒泉市慢性病（高血压、糖尿病）管理现状分析，了解酒泉市慢性病（高血压、糖尿病）的管理现状，找出管理工作中存在的问题，并提出相应的意见及对策建议。

我们国家最近几年也越来越重视慢性病管理工作，推出了一系列卫生措施来加强基层医疗卫生机构慢性病管理，如2012年，国务院将“建立城乡覆盖的慢性病防控体系”列入“十二五”规划[4];2015年，国务院办公厅在《关于推进分级诊疗制度的指导意见》中提出，要以常见病多发病，慢性病作为分级诊疗的突破口，合理分配资源，建立符合我国国情的分级诊疗制度，这一举措对推动我国基层医疗卫生机构发展有很大帮助[5]。甘肃省也尤为重视慢性病管理工作，2019年甘肃省卫生健康委在出台的《关于加强慢性“四病”综合防治管理的通知》中重点强调了要加强慢性病管理工作，高质量落实慢性病管理任务，将慢性病患者管住、管好。重点强调打造医防融合的慢性病管理模式，同时提高患者的发现率、管理率，并将纳入管理的患者管出质量，管出水平，提高管控成效。 2019年甘肃省卫健委在“甘肃省城乡居民健康档案管理信息系统”平台的基础上，又推出了“甘肃省慢性病管理信息系统”，以此来加强我省慢性病管理工作，可见对其重视程度。

甘肃省慢性病全程管理，采用互联网+疾控的管理模式，利用信息化手段，提高大数据融入水平，实现血压血糖的实时动态管控。医患双方可借助公众端APP、医生端APP、微信等实现家庭医生签约服务、健康档案查阅、健康状况评估与健康指导、查看就诊和随访信息、随访管理等功能，增强群众满意度，提升慢性病管理效率。

1资料与方法

1.1 研究对象

选取辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压（以下简称高血压）患者，和2型糖尿病（以下简称糖尿病）患者为研究对象。

1.2 研究方法

人口资料来源于甘肃省酒泉市统计局，慢性病资料来源于甘肃省城乡居民健康档案管理信息系统和甘肃省慢性病管理信息系统，主要分析酒泉市高血压糖尿病管理现状。相关指标计算[6]：高血压患者管理率=管理的高血压患者管理数/当地常住人口数×0.8×0.252×100%;规范管理率=规范管理的高血压人数/登记管理高血压总人数×100%;高血压人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/年内管理的高血压患者人数×100%。糖尿病患者管理率=管理的糖尿病患者管理数/当地常住人口数×0.8×0.097×100%。规范管理率=规范管理的糖尿病人数/登记管理糖尿病总人数×100%;管理人群血糖控制率=最近一次随访达标人数/年内管理的糖尿病患者人数×100%。

2结果

2.1 酒泉市高血压患者管理情况

截止2019年底，酒泉市共管理高血压人群7.17万例，管理率为34.71%，金塔县最低为27.21%，敦煌市最高为50.66%。发现患病人数为9.09万人，发现率为11.1%，其中金塔县最低为8.52%，敦煌市最高为16.55。高血压控制率为90.54%，阿克塞县最低为67.96%，敦煌市最高为93.68%。

2.2 酒泉市2型糖尿病患者管理情况

截止2019年底，酒泉市共管理糖尿病人1.84万例，管理率达23.31%，其中金塔县管理率最低为18.7%，阿克塞县管理率最高为33.11%。糖尿病发现率为3.5%，金塔县发现率最低为2.76%，敦煌市发现率最高为5.04%。血糖控制率为88.73%，玉门市血糖控制率最低为75%，敦煌市血糖控制率最高为99.19%。

3讨论

3.1 酒泉市高血压、糖尿病现状

近期我们通过甘肃省城乡居民健康档案管理系统和甘肃省慢性“四”病信息监测系统，对我市慢性病（高血压、糖尿病）管理情况以及高血压、糖尿病患者的随访情况、血压血糖的控制情况进行分析，结果：酒泉市高血压、糖尿病管理率分别为34.71%、23.31%，均比国家基本公共卫生服务规范（40%）要求的要低。发现率分别为11.1%、3.5%。 高血压管理率为34.71%，低于甘肃省天水市和重庆市[7-8]，没达到国家要求水平40%，但酒泉市不同县区高血压管理率差别很大，敦煌市管理率达50.66%，超过了国家要求水平，金塔县管理率最低为27.21%。糖尿病管理率为23.31%，同样低于重庆市[9]，没达到国家要求水平30%，其中敦煌市管理率最高为30.6%，刚刚达到国家要求水平，金塔县最低为18.7%，但总体水平偏低。规范管理率较高，均超过60%，高于国家基本要求水平。血压控制率为90.54%，血糖控制率为88.73%，高血压和糖尿病控制率较高，均超过了国家要求水平。 高血压、糖尿病发现率分别为11.1%、3.5%，总体来说发现水平偏低。酒泉市高血压和糖尿病管理率較低，但规范管理率较高，均超过了《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）要求的60%。

3.2 酒泉市高血压、糖尿病管理

酒泉市（县）两级疾控中心每季度对全市基层医疗卫生机构公卫均等化高血压和糖尿病人管理情况进行督导检查和技术指导，通过《甘肃省城乡居民健康档案管理系统》采取整群随机抽样的方法，对每个项目实施单位各随机抽取高血压和糖尿病病人现场测量身高、腰围、血压、血糖，并通过面对面方式询问健康体检及日常管理服药和随访情况，现场复核档案规范性和真实性。通过核查，全市各项目单位均按照“国家基本公共卫生服务规范（第三版）”的要求，对管理的高血压、糖尿病人进行了建档体检和血压血糖的测量，随访频次达到国家规范要求频次，并对高血压、糖尿病人从生活方式、服药依从性、用药情况、血压血糖控制不满意方面进行了健康指导及危险因素的控制。

3.3 存在的问题

①我市慢性病防治工作仍面临着严峻挑战，目前仍存在全社会对慢性病危害的严重性普遍认识不足、居民健康素养水平不高、对慢性病的知晓率和管理率仍然偏低的问题。②政府主导、多部门合作、全社会参与的慢病防治工作机制尚未建立，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。③质控、监管、考核方面有待完善。质控中心对基层医疗机构高血压、糖尿病人的规范化诊疗、用药、处方调整及双向转诊服务有效质控和监管不到位。全程管理考核评价方式操作性不强。个别基层医疗机构不能提供公共卫生绩效考核方案或制度资料，考核整改落实资料不完备，绩效考核标准与实际考核记录扣分情况不相符，质控制度相关工作落实缺失。④基层医疗机构公卫人员业务水平欠缺。全市七县（市、 区）均不同程度地存在健康指导内容雷同，健康评价专业性不强，不能正确关联主要健康问题并给予针对性健康评价、健康指导和危险因素控制等。个别村医公共卫生服务档案管理质量差，对患者进行随访管理时，专业性不强，责任心不高。⑤基层医疗卫生机构服务管理不规范。多数基层医疗机构存在高血压、糖尿病患者当次随访血压、血糖控制不满意未進行个体指导，糖尿病人体检和随访时没有进行足背动脉搏动检查，髙血压、糖尿病人新出现并发症但体检档案没有及时更新，没有按照规范要求开展高血压、糖尿病人转诊2周主动随访工作等问题。高血压、糖尿病人随访时，患者用药情况、服药依从性及生活方式档案记录与患者口述不一致。个别档案个人通信信息有变动档案未及时更新等。⑥甘肃省城乡居民健康档案管理信息系统和甘肃省慢性病管理信息系统在统计分析方面存在缺陷。对髙血压、糖尿病等慢性病人进行全程监测管理时，在统计管理分析方面不能全面反映，不能很好地将资料数据进行系统统计分析。 ⑦慢性病管理信息化建设滞后。缺乏相应的管理机制，部分医院和体检机构发现的高血压、糖尿病人不能及时纳入信息系统管理，首诊发现者缺乏便捷的报告手段，基层医疗机构不能掌握患者全部情况，很难做到应管尽管。

4建议

通过慢性病信息管理系统，利用信息化手段，实现血压血糖的实时动态管控。①严格按照规范要求开展慢性病全程管理，提高全市慢性病管理质量，质控中心需建立质量控制制度，细化工作流程，对患者进行规范化诊疗，降低或控制血压、血糖水平。②加大对患者的发现筛查力度，提高管理率，及时更新、补充健康档案基本信息，健康体检结果和随访情况及时补充上档。③切实推进家庭医生签约服务，为签约的慢性病患者特别是建档立卡贫困人口中慢性病人提供规范的基本医疗和基本公共卫生服务。④按照国家要求对健康体检中发现的问题进行全面规范评价，给予科学指导，尤其要加强对基层医务工作者业务知识及患者服务技能的培训指导，增强其专业技能，提高工作责任心。⑤严格按照要求，进行身高、体重、血压、血糖的测量，特别是入户随访时要特别重视，合理指导用药，准确记录用药情况，防止不真实档案的出现。⑥应加强日常工作质控和督查考核，落实随访工作质量，提高健康档案管理的完整性和规范率。⑦同时要加强对基本公共卫生服务项目的宣传工作，提高群众对项目工作认识和支持，从自身做起，改变自身生活方式，提高患者服药依从性，从而提高血压和血糖的控制率。

参考文献

[1] 高血压联盟（中国），中国医疗保健国际交流促进会高血压分会，中国高血压防治指南修订委员会，等.中国高血压防治指南（2018年修订版）[J].中国心血管杂志，2019，24（1）：24-56.

[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中国实用内科杂志，2018，38（4）：292-344.

[3] 刘竟芳，陈哲，杨非柯，等.我国老年人慢性病现状及应对策略[J].中外医疗，2014，33（23）：194-195，198.

[4] 周丽凤，姚梅梅.社区慢性病管理现状分析[J].社区医学杂志， 2017，15（16）：83-84.

[5] 张玉媛，芈静，陈雪，等.慢性病管理现状及存在问题探讨[J].赤峰学院学报（自然科学版），2017，33（12）：44-45.

[6]《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中国高血压基层管理指南（2014年修订版）[J]. 中华健康管理学杂志，2015，9（1）：10-30.

[7] 刘芳，姜桂花.天水市7县区慢性病管理现状分析[J].中国初级卫生保健，2016，30（8）：48-49.

[8] 丁贤彬，毛德强，沈卓之，等.重庆市高血压患病率、知晓率、管理率与治疗率现状分析[J].现代预防医学，2016，43（6）：1068-1071.

[9] 向新志，丁贤彬.重庆市慢性病监测居民糖尿病患病率、知晓率、管理率与治疗率分析[J].公共卫生与预防医学，2016，27（3）：56-60.