一例吸入性肺脓肿患者抗感染治疗的病例分析

【摘 要】吸入性肺脓肿是由于口鼻咽腔寄居菌吸入，经气管入肺，造成细支气管阻塞，病原菌在局部繁殖，最终导致肺脓肿的发生。肺脓肿的治疗原则是选择敏感药物抗感染以及采取适当方法进行脓液引流。本文以一例吸入性肺脓肿患者抗耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）感染为例，分析讨论了吸入性肺脓肿的治疗策略和该患者抗感染治疗的思路。

【关键词】吸入性肺脓肿;CRPA;抗感染治疗

【中图分类号】R563   【文献标识码】A    【文章编号】1672-3783（2020）10-0110-02

1 病史摘要

患者，男，88岁，因“反应迟钝伴胸闷气促2天，发热1天余”入院，入院诊断：1.肺栓塞 2.肺部感染 3.帕金森综合症。入院后予头孢哌酮舒巴坦钠（SCF）2g q8h经验性抗感染治疗（考虑吸入性肺炎）。入院第4天（D4）患者痰液细菌培养及药敏结果回报CRPA，咽拭子培养及药敏结果回报CRPA和产ESBLs大肠埃希菌，对SCF敏感，继续予SCF抗感染治疗，炎症指标较前明显下降，但是体温仍有反复。D8患者胸部CT提示右肺下叶脓肿伴周围炎性改变，抗生素治疗方案未作调整。D11患者痰液细菌培养及药敏结果再次回报CRPA，对SCF敏感，考虑患者肺脓肿情况不见好转，体温控制不佳，加用利奈唑胺600mg q12h加强对革兰阳性菌的作用。D15患者胸部CT提示病灶周围炎症进展，考虑误吸引起，予禁食，停用肠内营养混悬液，改三升袋肠外营养。D19患者行超声引导下胸腔积液置管引流术。D22穿刺液培养及药敏结果回报CRPA，对SCF和阿米卡星敏感，遂停用利奈唑胺，加用阿米卡星0.4g qd联合SCF2g q6h抗感染。D29患者生命体征稳定，建议家属转康复医院治疗，予以出院。

2 讨论

2.1吸入性肺脓肿的治疗策略

急性吸入性肺脓肿的治疗原则是抗感染和脓液引流[1]。该患者的治疗符合肺脓肿的治疗原则，初始治疗考虑吸入性肺炎（脑梗、神智浅昏迷、吞咽困难）可能性大，根据指南[2]，予SCF覆盖吸入性肺炎常见病原体。根据两次痰培养和一次穿刺液培养及药敏结果（CRPA）进一步分析调整抗菌药物并行胸腔积液置管引流术，患者情况逐渐好转。

2.2药敏结果分析

铜绿假单胞菌（PA）为条件致病菌， PA下呼吸道感染患者多有危险因素[3]，常见的包括： （1）皮肤黏膜屏障发生破坏;（2）免疫功能低下;（3）慢性结构性肺病; （4）长期住院，尤其是长期住ICU;（5）曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青霉烯类或者含酶抑制剂青霉素等抗菌药物，致菌群失调。

结合本例患者88岁老年男性，有脑梗病史，长期卧床，免疫力低下，有抗生素使用史，而且留置胃管，具备PA感染的危险因素;而且两次痰培养和一次穿刺液培养及药敏结果均回报CRPA，故考虑CRPA为致病菌可能性大。

2.3抗菌藥物方案的调整思路

患者以“肺栓塞、肺部感染”收住入院，入院体温38.2℃，考虑患者高龄，有脑梗病史，神志浅昏迷，吞咽困难，吸入性肺炎可能性大，故初始抗菌药物选择SCF可以覆盖吸入性肺炎常见病原体。

D4患者咽拭子培养及药敏结果：铜绿假单胞菌，结合本例患者，患者为88岁老年男性，免疫力下降，有抗生素使用史，而且留置胃管，具备PA感染的危险因素，故考虑铜绿假单胞菌为致病菌可能性大，对SCF敏感，继续当前治疗方案。

D8患者胸部CT提示右肺下叶脓肿伴周围炎性改变，SCF可以覆盖肺脓肿常见病原菌，并且可以覆盖PA，之前的咽拭子培养结果显示CRPA对本品敏感;入院后使用SCF期间，患者CRP、PCT等炎症指标也明显下降，说明本品抗感染效果还是明显的。故继续予SCF治疗。

D11患者痰液细菌培养及药敏结果再次回报CRPA，对SCF敏感。D15胸部CT提示病灶周围炎症进展，炎症指标上升且有发热，考虑肺部炎症加重。根据指南[4]，抗假单胞菌青霉素类和头孢菌素类及其与酶抑制剂复合制剂均属于时间依赖性抗生素，血清药物浓度高于MIC的时间%（T>MIC%）与临床疗效密切相关，这类药物需按日剂量分3-4次给药，以加强杀菌作用和提高临床疗效。次日调整SCF2g Q6H静滴治疗。

D22穿刺液培养及药敏结果回报CRPA，对SCF和阿米卡星敏感。β-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合可提高对铜绿假单胞菌的抗菌活性[5 ]，遂停用利奈唑胺，加用阿米卡星联合SCF抗感染。

3 小结

急性吸入性肺脓肿的治疗原则是抗感染和脓液引流，该患者的治疗符合肺脓肿的治疗原则。在没有获得培养和药敏结果之前，选择广谱抗生素覆盖吸入性肺炎常见病原体，并根据药敏结果（即CRPA）进一步调整抗生素治疗方案，并对患者采取了胸腔积液直管引流，最终获得了较好的临床效果。

参考文献

[1] 陈灏珠.实用内科学（第13版）[M].人民卫生出版社，2005：1694-1696.

[2] 中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）：253-270.

[3] 中华医学会呼吸病学分会感染学组.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2014，37（1）：9-15.

[4] 周华，周建英，俞云松.多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读[J].中华内科杂志，2014，53（12）：984-987.

[5] Park SY， Park HJ， Moon SM， et al. Impact of adequate empirical combination therapy on mortality from bacteremic Pseudomonas aeruginosa pneumonia [J]. BMC Infect Dis， 2012，12：308.

作者简介：

陈苗苗（1991-），女，汉族，本科，药剂师，研究方向：药学。