调强放疗与三维适形放疗对乳腺癌术后病人的疗效比较

魏 南，刘金凤，李孝鹏，王章桂

随着我国体检的普及及诊疗技术的发展，早期乳腺癌检出率逐年升高，使乳腺癌病人的预后得到明显改善[1]。近年来，保乳手术成为早期乳腺癌的主要术式，该术式具有较好的美容效果，病人接受度较高[2]。而放疗可提高局部肿瘤控制率，延长病人远期无瘤生存时间，目前也常用于保乳术后治疗[3]。但受乳房形态不规则的影响，常规放疗照射可导致剂量分布不均匀，引起严重放射损伤。故精准的放疗方案，如调强放疗(IMRT)和三维适形放疗(3D-CRT)得到学术界的广泛关注[4]。基于此，选取我院122例乳腺癌术后病人的临床资料，以评估IMRT、3D-CRT术后治疗效果，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2018年1月我院122例乳腺癌术后病人为研究对象，采用随机数字表法分为IMRT组与3D-CRT组，各61例。纳入标准：经病理学检查确认为乳腺癌；行择期行乳腺癌保乳术及化疗治疗；单侧病灶，且手术切缘阴性者；年龄18～75岁；肿瘤位于外上象限；签署知情同意书；依从性较好者。排除标准：妊娠期妇女；男性病人；既往放化疗史者；放化疗禁忌者；伴肾、肝、心等重要器官功能不全者。本研究经我院医学伦理委员会审批。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 2组病人一般临床资料的比较(n)

1.2 治疗方法 2组均在乳腺癌保乳术后4～6周行放疗，病人取仰卧位，患侧上肢外展举过头顶，嘱病人平静呼吸，CT扫描、三维重建勾画临床靶区(CTV)。以腋中线为外界，体中线为内界，皮下4 mm为前界，后界则紧贴胸壁；CTV头脚外放0.8～1.2 cm，腋窝、肺、胸骨外放0.5～0.7 cm，皮肤方向不外放，获得计划靶区(PTV)。IMRT组行IMRT治疗：以PTV几何中心为照射野中心，剂量限定为PTV<处方剂量×105%，患侧肺<处方剂量，左侧病灶者心脏<30 Gy，对侧乳腺<5 Gy。3D-CRT组行3D-CRT治疗：常规切线野加楔形板照射，四野照射(6MV-X射线)，95%剂量包全患侧乳腺。每例病人总处方剂量均为50 Gy/25次，每周5次，共5 周、25次。

1.3 观察指标 (1)复发转移：统计病人术后1年肿瘤复发转移情况。(2)美容效果：在放疗结束时，使用Harris美容评分法[5]评估美容效果，优：无肉眼可见后遗症，两侧乳房外形相同；良：患侧乳腺轻度色素沉积，局限性毛细血管扩张，手术瘢痕可见；一般：明显后遗症，乳腺外形明显变形，乳头移位，可接受的放射性改变；差：乳腺严重回缩或严重纤维化或毛细血管扩张。(3)急性放射性皮肤损伤：根据急性放射损伤分级标准[6]，统计病人急性放射性皮肤损伤发生情况，0级：无明显反应；1级：轻微的红斑，轻度皮肤干性反应；2级：散在的红斑，皮肤皱褶导致的皮肤湿性反应或中度水肿；3级：皮肤融合性湿性脱皮、凹陷性水肿；4级：皮肤溃疡、坏死或出血。(4)雌激素和肿瘤标记物：在放疗前及放疗5周后，化学发光免疫法测量病人血清孕酮(P)、雌二醇(E2)、糖类抗原153(CA153)、癌胚抗原(CEA)水平，试剂由德国罗氏公司生产。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和Wilcoxon秩和检验。

2 结果

2.1 复发转移情况 术后1年，2组均未出现复发转移病例。

2.2 美容效果比较 IMRT组优良率高于3D-CRT组(P<0.05)，美容效果优于3D-CRT组(P<0.05)(见表2)。

表2 2组美容效果的比较[n；百分率(%)]

2.3 急性放射性皮肤损伤比较 IMRT组急性放射性皮肤损伤发生率明显低于3D-CRT组(χ2=4.69,P<0.05)(见表3)。

表3 2组急性放射性皮肤损伤的比较[n;百分率(%)]

2.4 放疗前后血清激素水平比较 2组放疗前后血清E2和P水平差异均无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 2组放疗前后血清E2和P水平比较

2.5 放疗前后血清肿瘤标志物水平比较 放疗5 周后，2组血清CA153和CEA水平均比放疗前下降(P<0.01)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表5 2组放化疗前后血清CEA和CA153水平的比较

3 讨论

保乳术联合放化疗是目前早期乳腺癌的常用治疗方案，术后放疗能进一步控制肿瘤复发，使病人远期无瘤生存率提高[7]。随着放疗技术的发展，精准定位的放疗方案受到临床广泛关注，IMRT及3D-CRT均能通过三维系统精准定位病灶，使病灶局部获得更均匀的照射剂量，同时减少周围组织的放射损伤[8]。其中3D-CRT技术可将射野外边界放至靶区外2 cm，使治疗过程中乳腺能位于照射范围内，而保证疗效[9]。IMRT则引入调强技术，可在保证相同靶区覆盖率的同时，降低105%、110%等剂量线所包括PTV体积的百分率，使靶区剂量均匀性更佳，病人可获得更高的美容效果[10]。对此，本研究就IMRT技术与3D-CRT技术对乳腺癌保乳术病人的应用效果展开分析，以探寻术后放疗的最佳方案。

本研究结果显示，IMRT疗法靶区剂量均匀性及适形性优于3D-CRT，能在提升靶区放疗效果的同时，减少对周围组织的损伤。分析其原因可能与IMRT具有较多的照射野数量，可多角度、不同方向照射靶区，使靶区获得均匀、适形的放射剂量[11]。且IMRT组急性放射性皮肤损伤严重程度明显低于3D-CRT组。究其原因可能与IMRT良好的均匀性及适形性能减少靶区高剂量体积，减轻剂量热点导致的软组织毒性，而避免严重皮肤损伤有关[12]。另外，IMRT组美容效果明显优于3D-CRT组。提示IMRT技术能获得更好的美容效果，使病人生活质量改善。这也与IMRT技术减少高剂量区引起的乳腺局部皮肤及腺体组织纤维化密切相关[13]。

除上述结论外，本研究还发现，2组放疗前后血清E2、P水平比较，差异均无统计学意义。而临床研究发现，乳腺癌的发病与E2、P等雌孕激素联系紧密，其血清水平波动能辅助预测乳腺疾病的发生[14]。本研究结果也表明，IMRT与3D-CRT对保乳术后乳腺组织雌孕激素受体的影响较小，血清E2、P水平波动幅度亦较小。但放疗技术对乳腺癌病人血清雌孕激素水平的影响相关研究较少，血清E2、P是否受放疗的影响，或是否与肿瘤复发相关，仍需进一步探讨。不仅如此，放疗后，2组血清CEA、CA153水平均较放疗前降低，但2组组间比较，差异均无统计学意义。CEA、CA153均为乳腺癌常见肿瘤标志物，CEA可干扰正常有效的细胞内或细胞与胶原间的黏附力；CA153能增加细胞膜上蛋白酶、唾液酶活性，而促进细胞癌变；二者均能反应肿瘤的存活与生长情况[15]。故上述结果表明，IMRT与3D-CRT均能发挥积极的放疗作用，控制保乳术后乳腺组织继发性癌变，以减少肿瘤复发，提升病人远期生存率。

综上所述，IMRT与3D-CRT均能辅助控制乳腺癌保乳术后肿瘤发展，但IMRT具有更佳的均匀性及适形性，能减轻皮肤损伤，提升美容效果。