超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术在急性胆源性胰腺炎治疗中的应用

程 峰，邱兆磊，王振杰，宋 琦，陈 硬，姜 海，王 强，杜 杰，夏雅琴，郭 捷，都小英

胰腺炎是临床常见的急重症之一，也是急诊科最常见的急腹症之一，病情重、进展快，严重威胁人民生命健康。急性胰腺炎的病因很多，常见的有胆源性、酒精性、不良饮食、高脂血症等，胆源性胰腺炎是最常的类型[1]。近年来，急性胰腺炎治疗取得不少进展，但是仍然效果不理想。胆源性胰腺炎病因治疗十分关键，但是病因治疗的方式仍然存在很大的争议，常见的有手术、内镜等，手术治疗方案包括开腹或经腹腔镜的胆囊切除、胆管切开引流术等[2]，亦可采用经内镜鼻胆管引流术、经内镜逆行性胰胆管造影术取石或者联合胰胆管括约肌切开术等治疗手段，但是手术时间长、无法床边进行、费用高，不利于广泛开展，且危重病人常难以耐受手术，早期手术风险大。而超声引导下经皮经肝胆囊穿刺术(ultrasound guided percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)作为一种超声介入治疗方案可以床边进行，置管后可以引流胆汁，解除胆道梗阻，从而缓解胆源性胰腺炎的病因，而是否能够利于胆源性胰腺炎的治疗目前国内相关研究较少，且尚缺乏令人信服的结果。基于此，本研究回顾性分析超声引导下PTGD术在胆源性胰腺炎中的治疗效果，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取蚌埠医学院第一附属医院急诊外科2014年1月至2019年8月收治的急性胆源性胰腺炎病人128例，按是否行PTGD引流术分为观察组(64例)和对照组(64例)，2组病人年龄、体质量、APACHEⅡ评分具有可比性。所有病人均符合急性胰腺炎诊断标准[3]：与急性胰腺炎相符的腹痛；血清淀粉酶升高至少正常上限3倍；腹部CT提示符合急性胰腺炎影像学表现。同时超声或者CT提示有胆囊增大壁厚、胆囊结石或胆总管结石、胆管扩张等胆源性的证据。排除标准：治疗过程中由于病情需要更改治疗方案，如对照组治疗中行胆囊穿刺等；治疗未达到预计周期自行出院或者转院、死亡者；合并有心肺等其他重要脏器严重合并症可能影响治疗效果；年龄<18周岁或>75周岁；胆囊管结石嵌顿胆囊穿刺无效者。本研究中所有有创操作均签署知情同意书。

1.2 方法 观察组入院24 h内行PTGD术，对照组为由于胆囊床游离、张力不够、或者病人家属拒绝穿刺等未行PTGD病人。2组均给予相同治疗，包括禁食水、胃肠减压、生长抑素、肠内营养支持、补液等对症支持治疗，腹胀缓解后开始肠内营养支持，胰周出现片积液及时给予超声引导下穿刺引流等。

所有病人穿刺前均常规行超声检查，观察胆囊大小、位置、胆囊床大小、张力及周围器官情况。穿刺由具有丰富穿刺经验的固定穿刺医生进行操作。具体操作过程如下：病人仰卧位，取右侧腋前线或腋中线第8、9肋间为穿刺点，具体根据胆囊位置作适当调整。常规消毒、铺巾，采用腹部凸阵探头，无菌套保护下定位，2%利多卡因定位点局麻，超声引导下置入8F猪尾巴管，避开肝脏较大血管、胆管，经胆囊床进入胆囊内，退出针芯，接注射器回抽见胆汁确认进入胆囊，退出支撑管并将穿刺管继续送入3～4 cm，固定穿刺管，外接引流袋，留取胆汁送细菌学培养。定时冲洗，利于引流。后续复查时若出现胰周片状积液均给予超声引导下穿刺引流术。病人病情稳定后出院，继续随访是否出现胰周感染、胰瘘。穿刺4周后夹管3～5 d后无腹痛、发热后复查彩超，根据具体病因及病人意愿拔除穿刺管，或者胆囊结石、胆总管结石等进一步行腹腔镜胆囊切除术、胆总管探查、ERCP等治疗。

1.3 观察指标 选择与胰腺炎病情相关性较强的临床及实验室指标进行观察比较，由于病人均为急诊入院，且该研究为回顾性分析，病人进行相关检查的时间点可能存在一定差异，通过病历选择将差异控制在24 h内。(1)临床指标：2组病人腹胀缓解时间、排气时间、住院时间以及并发症发生情况包括胰周积液、胰周感染、胰瘘、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率以及病死率情况。(2)实验室检查：比较2组病人入院0(入院时)、3、6 d的白细胞(WBC)、谷氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素、降钙素原(PCT)、乳酸变化情况；并进行入院0 d及治疗后1周Balthazar CT评分比较。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人治疗后临床指标比较 观察组病人腹胀缓解时间、排气时间、胰周积液率、胰周感染率、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05～P<0.01)；2组病人胰瘘率、ARDS率、MODS率和病死率差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组病人治疗后临床指标的比较[n;百分率(%)]

2.2 2组病人实验室指标比较 2组病人入院时WBC、ALT、胆红素、PCT、乳酸和Balthazar CT评分差异无统计学意义(P>0.05)，入院3 d和6 d时WBC、ALT、胆红素、PCT和乳酸水平观察组均低于对照组(P<0.01)，入院7 d时Balthazar CT评分观察组低于对照组(P<0.05)(见表2)。

表2 2组病人实验室指标的比较

3 讨论

胆源性胰腺炎发病主要是胆道炎症、结石导致胆管、十二指肠乳头梗阻，造成胰液排出受阻，胰酶激活从而引发急性胰腺炎[4]。因此，在胆源性胰腺炎治疗过程中，解除胆道梗阻、缓解胰胆管压力至关重要，目前外科主要进行 ERCP 或手术切开治疗[5]。早期手术风险大，ERCP无法床边进行，费用高，无法随时进行，专业性强，仍有部分病人因为病情危重无法耐受此项治疗，因此采取一项微创且能充分引流胆汁达到胆道减压的方法对此类病人尤为重要，而PTGD虽然不能根除病因，但是能够通畅引流、达到降低胆道压力的目的，又能方便床边随时进行，穿刺时间短，一般5～10 min即可完成操作，病情稳定后再行ERCP、手术等治疗。PTGD术创伤小、成功率高、并发症少，经过短期培训即可进行操作，方便推广实施，符合现代急性胰腺炎治疗微创化甚至无创化趋势[6]，本研究中观察组无严重并发症。与对照组比较，观察组病人腹胀缓解时间、排气时间提前，说明PTGD治疗有利于缓解胆源性胰腺炎症状。观察组胰周积液、胰周感染、胰瘘发生率均低于对照组，而相关实验室指标也有类似提示，观察组在治疗后3 d、6 d WBC、胆红素、ALT、PCT、乳酸水平均优于对照组，提示经过胆道引流后胆道压力降低，使胆道炎症得到及时控制、肝脏功能好转、及时消除了胆源性胰腺炎的启动因素，这些有利于胰腺炎的控制，降低并发症，这一点与周祖邦等[7]研究有相似结果。尤其是文献报道PCT可能与胰腺炎严重程度存在预测作用，观察组降钙素原低于对照组亦有类似提示作用。研究结果亦显示，2组间ARDS、MODS发生率差异无统计学意义，考虑胆囊穿刺对于早期局部症状控制较好，但是对于胰腺外脏器作用可能没有明显意义，胰腺外损伤主要是由急性胰腺炎继发炎症反应失控所致。且2组病人死亡病例均较少，均为出院后死亡，病死率差异无统计学意义。

本研究结果显示，PTGD有利于胆源性胰腺炎的临床症状的控制，减少住院时间、降低胰周积液、感染、胰瘘的发生率，能够改善病人的治疗效果，且安全、方便推广。但本研究纳入病例数有限，结论仍然需要大样本、多中心研究进一步论证。