两种钉仓对腹腔镜远端胰腺切除术后胰瘘影响的随机对照研究

周育成，吴小三，牟一平，鲁 超，朱启聪，夏 涛

(1.浙江省人民医院胃肠胰外科，浙江省胃肠病重点实验室，浙江 杭州，310014；2.蚌埠医学院)

腹腔镜远端胰腺切除术因具有出血少、住院时间短等优点逐渐成为胰体尾良性肿瘤的标准术式[1]。但术后胰瘘仍是胰腺手术的主要并发症，并且其与术后严重并发症(出血、腹腔感染等)密切相关。很多研究表明，术后胰瘘与多种因素有关，如胰腺质地、胰腺厚度等。其中，胰腺残端处理方法被认为是影响胰瘘的关键技术[2]。研究表明，直线切割闭合器闭合残端与手工缝合残端是同样安全的，对胰瘘的影响差异并无统计学意义。然而，关于不同钉仓处理胰腺残端对术后胰瘘影响的随机对照研究未见报道[3]。本研究采用单盲、随机、平行对照的方法评估不同钉仓类型对术后胰瘘的影响。

1 资料与方法

1.1 试验设计 本试验采用单盲、随机、平行对照方法，经浙江省人民医院伦理委员会批准，并在ClinicalTrials.gov(NCT02790333)注册，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 >18岁，可行腹腔镜远端胰腺切除术，术前评估为良性肿瘤或交界性肿瘤。排除标准：不能耐受手术，怀孕状态，恶性肿瘤(手术方式不同)。

1.3 样本评估 预估胰瘘40%降至10%，α=0.05,1-β=0.8，需要样本数约36例。

1.4 随机分组 分为蓝钉组(1.5 mm)与紫钉组(1.5～2.25 mm)。采用SPSS软件随机数字发生器完成操作组的入组编号，采用“信封法”于术中决定钉仓类型。

1.5 评价指标 术后胰瘘率为首要评价指标，次要评价指标包括：30 d死亡率、住院时间、再入院率。

1.6 评价标准 胰瘘按照国际胰腺外科研究组最新标准定义[4]。

2 结 果

2.1 一般情况 2017年5月至2019年5月共收集40例患者，其中8例因术后病理为恶性肿瘤予以排除，32例患者纳入本研究，平均(54.53±11.46)岁，女18例(56.3%)，BMI平均(23.45±3.54)kg/m2，肿瘤直径平均(4.47±2.51)cm。胰腺残端厚度(闭合后)平均(1.26±0.33)cm；联合脾脏切除14例(43.8%)，平均住院(13.13±7.90)d，1例因胃排空障碍住院48 d。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 胰瘘分析 生化漏：18例(56.3%)；B级胰瘘：9例(28.1%)；无C级胰瘘发生。对B级以上胰瘘进行分析发现，性别、年龄、BMI、肿瘤大小、残端厚度对胰瘘的影响差异无统计学意义。紫钉组亚组胰瘘率为35.3%，蓝钉组亚组胰瘘率为20.0%，但两组差异无统计学意义。见表2。

3 讨 论

目前胰腺残端的处理被认为是影响胰瘘的重要因素。DISPACT试验表明，与手工吻合相比，吻合钉对残端的处理是安全的，胰瘘率相似，操作相对简单易行[5]。因此多数中心偏向于采用吻合钉处理胰腺残端。但吻合钉类型的选择一直没有定论，缺乏客观证据。目前现状是各大中心根据自己的经验主观选择。据此，本RCT研究采用单纯的吻合钉处理胰腺残端的方式，通过随机对照的方法，客观评估不同的钉高、钉仓类型对术后胰瘘的影响。结果显示，两种钉仓处理胰腺残端术后B级及以上胰瘘发生率差异无统计学意义。

表2 胰瘘单因素分析

在我们团队先前的报道中，采用白钉(1 mm)处理胰腺残端总体胰瘘率为30.8%[6]。我们分析认为，可能因钉高较低，过度压榨了胰腺实质从而导致胰瘘。同时结合文献内容，参照其他中心的经验，设计此RCT试验时，我们增加了钉高，选择了蓝钉(1.5 mm)与紫钉(1.5～2.25 mm)。本研究结果显示，蓝钉组胰瘘率为20.0%，较既往有所降低，一定程度上证实了我们试验设计时的初衷。

紫钉组(1.5～2.25 mm)又称“智能钉”，闭合成钉后，有三种钉高，理论上可适应不同组织的高度，可提高组织顺应性。但本研究中，紫钉组胰瘘率为35.3%，高于蓝钉组、既往白钉组[6]。分析原因可能为：(1)胰腺残端厚度是一致的，三个不同高度的钉高可能在压榨胰腺中反而产生剪切力，影响胰瘘的发生。最近一项回顾性研究表明，对于厚度大于12 mm的胰腺残端，Endo GIA®与Echelon®的差异无统计学意义[7]，也从另一个角度表明，“智能”钉仓闭合效果不一定能产生理论上的优势。(2)Endo GIA®还有不同钉高的钉仓，可能更高的钉高会减少胰瘘的发生，但这需要更进一步的研究。(3)不同的胰腺质地与高度也会影响钉仓的作用，因此需要更大样本量的分层亚组分析。研究表明，胰腺过厚或过薄时，使用直线切割闭合器会增加胰瘘的发生[7]。

综上所述，本研究通过随机对照研究方法初步评估了两种钉仓(蓝钉与紫钉)处理胰腺残端对胰瘘的影响，结果表明两种处理方法差异无统计学意义。但限于病例数量有限，不能提供更加详尽的亚组分析，需待扩大样本量的临床研究进一步证实。