糖尿病临床惰性问题及其系统化预防方法

李殿江，王琴，潘恩春，荣超

我国是全球糖尿病患者最多的国家，成年2型糖尿病（T2DM）患者人数约为1.13亿，占全球糖尿病患者总数的1/4。在由国内70名顶级专家评出未来20年20个最重要且可预防的健康问题中，糖尿病问题居首位[1]。良好的血糖控制可以降低糖尿病并发症风险，但我国接受治疗的糖尿病患者中只有39.7%达到了推荐的糖化血红蛋白（HbA1c）目标（HbA1c<7.0%）[2]。在诊疗实践中很多医生往往不能遵循指南及时初始或强化治疗，造成患者长期处于血糖不达标状态，形成“临床惰性”，进而增加患者心脑血管疾病风险[3]和国家医疗费用支出[4]。临床惰性问题在国际上受到研究者们的广泛关注，克服临床惰性已逐步成为提升糖尿病控制水平的重要突破口[5]。美国糖尿病协会于2018年11月正式启动克服糖尿病临床惰性计划，以改善患者长期血糖控制效果[6]。但在国内，临床惰性问题鲜有研究报道。本文拟通过查阅文献系统梳理临床惰性的测量方法，剖析其产生原因及干预措施，并聚焦当前研究薄弱问题，提出系统化预防控制临床惰性的方法，为提高我国糖尿病控制率提供新的思路。

1 临床惰性的定义

2001年，PHILLIPS等[7]率先提出了“clinical inertia（临床惰性）”概念，并将其定义为“发现问题未能及时采取治疗措施”。2004年，ANDRADE等[8]在解释诊疗实践与指南的差距时提出了“therapeutic inertia（治疗惰性）”的概念，2006年OKONUFA等[9]将其定义为“当治疗目标未得到满足时，医疗提供者未进行升级治疗（启用新药或增加现有药物剂量）”。由于“临床惰性”与“治疗惰性”的概念非常接近，被视为同义词混用[10]。国际糖尿病联盟（IDF）对临床惰性的定义予以了说明：对于新诊断的T2DM，表现为未在最佳时间（通常为确诊时）起始治疗，起始治疗措施包括饮食控制和运动及服用一种或多种口服降糖药物；对于已接受治疗的T2DM，表现为未在最佳时间（通常为血糖控制不达标时）及时增加药物剂量、联合其他药物或起始胰岛素治疗[11]。

2 临床惰性的测量方法

目前，临床惰性的测量主要有以下4种方法[12]：（1）初始或强化治疗延迟的时间，即从HbA1c超过既定阈值到初始治疗（或强化治疗）时间的中位数。现有研究显示，糖尿病患者（HbA1c>7.0%）的最短延迟治疗时间（中位数）为0.3年[13]，最长延迟时间为4.9年（HbA1c≥8.0%）[14]。（2）初始或强化治疗者所占比例，即在所有HbA1c超标者中，规定期限内接受初始或强化治疗者所占比例。如RAJPATHAK等[15]利用电子医疗数据对5 870例糖尿病患者进行回顾性分析发现，服用二甲双胍控制血糖不佳的患者（HbA1c>7.5%）在3、9、15、24个月内进行强化治疗者的比例分别为21%、34%、42%、45%。（3）血糖负担（glycaemic burden）时间，即在一段期限内，患者处于高HbA1c水平的时间。BROWN等[16]研究显示，依据不同的治疗方式和HbA1c阈值，患者平均血糖负担时间为0.7～4.9年，且HbA1c>8.0%的患者血糖负担时间低于HbA1c>7.0%的患者，在既定时间内（到研究结束时）接受强化治疗患者（HbA1c>8.0%）的比例随着口服降糖药物的数量增加而减少。（4）其他测量方法，如治疗强度评分[5]。

可靠的临床惰性测量方法是调查、监测、分析和处理T2DM临床惰性的基础。但由于T2DM治疗目标、时间窗口和治疗方式等方面在各国人群间存在差异，当前国际上的临床惰性测量方法不具有普遍适用性。鉴于此，测量临床惰性必须明确以下3个条件：（1）公认的临床（HbA1c）目标；（2）有实现该临床目标的推荐方法；（3）有明确的初始或强化治疗最佳时间（时间窗口）[3，17]。HENRIKSEN等[18]根据治疗目标、治疗方法和时间窗口的选择，构建了测量临床惰性的算法模型（见图1）。该算法模型具有灵活性，可为各国各地区因地制宜地制定可操作的测量方法提供参考。

图1 糖尿病临床惰性测量的算法模型（示例）Figure 1 Algorithmic model to measure clinical inertia related to diabetes therapy

3 临床惰性的产生原因

2001年，PHILLIPS等[7]对临床惰性的产生原因作了3个方面解释，但均聚焦于医生层面因素。2005年，HENRIKSEN等[18]提出T2DM临床惰性产生原因理论框架，该框架得到了学者的广泛认同和进一步补充[17，19-21]（见表1）。其主要包括3个层面：（1）医生层面因素，如医生可能因为不愿意为无症状患者增加治疗或对新治疗措施缺乏信心等而对强化治疗有所抵触，以及没有时间说服患者服用药物。（2）患者层面因素，如由于患者对潜在的并发症认识不足、不能坚持生活方式调整和治疗、惧怕低血糖发作和体质量增加等因素，而不愿意服用药物或接受更复杂的治疗。（3）卫生系统层面因素，临床惰性也因卫生服务环境而异，如大城市的临床服务中心可以为患者提供良好的治疗资源（如疾病登记系统、疾病管理项目、医疗团队决策及沟通机制），而经济欠发达地区所设的医疗服务中心可用的医疗资源相对较少。

实证研究方面，一项来自美国的定性研究对初级保健医生进行网络调查发现，医生未及时治疗的第一位原因是“患者在药物治疗之前应先尝试饮食和运动等方式干预”，随后是“感知到患者轻度高血糖”[22]；另一项来自比利时的研究通过对全科医生进行访谈发现，全科医疗实践中临床惰性产生的主要原因是全科医生感到不堪重负和决定权被剥夺，这是由患者或医疗系统的特点所致，如指南和报销政策的矛盾[23]。定量研究方面，美国一项队列研究显示，具有较高依从性或自我管理行为的T2DM患者，接受强化治疗的概率较高，临床惰性发生率较低[24]；西班牙一项横断面调查研究发现，临床惰性的发生率与患者的HbA1c水平和患病时间密切相关[25]。

虽然研究者们在理论上提出了T2DM临床惰性发生原因的概念框架，且在实证上通过定性和定量研究探索了临床惰性的影响因素，但许多潜在信息缺乏深度挖掘，对临床惰性发生的主要因素和各影响因素之间的相互作用也知之甚少。因此，未来的研究必须充分识别临床惰性的形成机制和根本原因，从而针对性地研制预防控制临床惰性的措施。

表1 临床惰性的形成原因理论框架Table 1 Theoretical framework for factors that contribute to clinical inertia

4 临床惰性的干预措施

2015年，REACH[11]提出了克服临床惰性的理论模型，尝试通过教育、促进、强化、克服认知偏见及情绪管理等手段来克服临床惰性。但该模型强调医生层面的个体心理活动和行为改变，忽视了医生治疗的延迟是个体和外在环境（包括患者和卫生系统）相互作用的产物，不能完整地解释临床惰性的发生原因，很大程度上降低了其实用价值和实践意义。在实证研究方面，美国一项随机对照试验显示，与常规组相比，干预组（定期向初级医疗保健提供者提供绩效反馈）可改善强化治疗行为，从而降低患者HbA1c水平[26]。另外，荷兰一项随机对照试验显示，护士协助全科医生的干预组只有45%的糖尿病患者或血脂控制不佳的患者没有接受强化治疗，而对照组为90%；在干预组，护士通常能够花更多的时间回顾、教育和监测患者，以促进强化治疗帮助改善结果[23]。虽然这些研究所采取的干预措施在一定程度上降低了临床惰性对血糖控制的影响，但仍旧缺乏系统性。英国一项对初级保健医生的访谈发现，初级保健医生不是很清楚所在医疗机构的糖尿病HbA1c管理目标，其通过强调患者（如并发症和人因错误）及卫生系统层面的障碍（尤其是时间限制和工作量大）来回避自身（医生）对临床惰性的责任；该研究认为，要有效解决T2DM临床惰性问题不宜采取单一的方法，而应从医生、患者及卫生系统等层面的因素入手，系统化地进行干预[27]。可见，鉴于临床惰性的复杂性，其干预策略必须强调以系统的观点开发综合性的干预模式，使医生个体水平的影响因素及环境结构性因素间相互关系都得以改善，从而使医生的治疗行为朝着有益于血糖控制目标的方向发展。

5 临床惰性的系统化预防方法

虽然国际上对临床惰性有较高关注度，但对临床惰性发生风险的识别、分析、评价与处理均缺乏有效的方法与工具。AUJOULAT等[4]在差错管理中提出的系统观认为，医生犯错误的原因在于系统的问题而非人为因素，错误发生后不是去追究责任，而是弄清发生错误的原因，在医疗服务中，近60%的医疗错误是可避免的，大部分的医疗不良事件并非因为员工的疏忽或缺乏训练，而是由于其身处不完善的系统或过程导致行为出现偏差。在此背景下，医疗失效模式与效应分析（HFMEA）应运而生。

HFMEA是一种基于团队的、系统的和前瞻性的可靠性分析方法，通过对医疗服务系统中潜在失效问题的严重程度、发生率等进行评估，辨别存在的安全风险，预先建立预防措施，设计或优化医疗服务流程，以预防不良事件的发生[28]。HFMEA的实施包括确定研究主题、组建多学科团队、绘制流程图、执行危害分析、制定及执行改进措施并评价效果5个基本步骤[29]。运用HFMEA进行风险管理的关键是针对管理体系（流程）中每个潜在的失效模式计算风险优先指数，即风险的严重度与风险的发生率乘积。然后经过风险评价后确定关键性失效模式，并应用因果分析法（如故障树分析）找到其发生的根本原因，制定针对性改进措施。2003年，美国医疗卫生机构认证联合委员会（JCAHO）将HFMEA技术列入医院评审标准[30]。2008年，国际标准化组织（ISO）技术委员会确定HFMEA作为医疗工作中高风险环节的前瞻性风险分析方法，成为发达国家医疗风险管理中常用的工具[31]。

HFMEA可为糖尿病临床惰性诸多问题的系统化解决提供新的思路。通过合理利用HFMEA理论和方法，在借鉴国外文献基础上，结合中国T2DM人群特征，“量身设计”出具有中国特色的临床惰性测量标准；同时组建多学科团队，集思广益绘制改善临床惰性路径图；运用头脑风暴法分析每个子流程（路径）潜在的失效模式，并采用决策树分析确定关键失效模式，随之应用因果分析法找到临床惰性关键失效的根本原因及作用机制；然后提出针对性干预措施，优化治疗流程，形成预防临床惰性的规范化操作标准，通过对糖尿病治疗过程进行连续性监控，追踪分析失效指标，从而防止治疗延迟发生，纠正不良结果，降低临床惰性发生风险。

综上所述，临床惰性在糖尿病防治领域特别明显，是造成患者HbA1c不达标的主要原因。虽然关于临床惰性的研究在国际上有较高的关注度，但仍有诸多问题有待进一步研究解决。我国作为糖尿病人数较多的国家，且全国范围内血糖控制状况极不乐观，更有理由根植中国，利用HFMEA的技术优势，在明确临床惰性测量方法的基础上，事先识别和分析糖尿病治疗流程中的失效模式，确定其根本原因，制定改善措施，系统化地预防控制临床惰性的发生。

作者贡献：李殿江负责文章的构思与设计、论文撰写，并对文章整体负责，监督管理；潘恩春负责文章的可行性分析；王琴负责文献/资料收集、文章的质量控制及审校；荣超负责论文的修订。

本文无利益冲突。