病例讨论教学法联合导师制在骨科住院医师规范化培训中的应用效果

吴兴净，陶周善，吴信举，薛 刚，杨 民，徐宏光

（皖南医学院弋矶山医院骨科，安徽 芜湖 241000）

住院医师规范化培训制度自19世纪末德国率先实施以来，现已逐渐被世界许多国家医学界采用[1]。住院医师规范化培训是现代医学继续教育的重要阶段，为医疗服务质量的提高和高水平临床医师的培养奠定基础，是临床医师成长为医学专家的关键阶段[2]。骨科是外科学的重要分支学科，内容涉及面广，病种繁多，手术繁杂，知识更新快[3]。从业者既要掌握丰富的基础理论与临床疾病诊断能力，又必须具备骨科基本实践技能和利用文献获取新知识的能力。传统的带教方式已很难满足现在医学生成长的需求。本次研究在对骨科住院医师的培训上应用病例讨论教学法联合导师制为中心的教学模式，并取得满意效果，现将具体方法及结果介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年01月～2019年01月在我科接受住院医师规范化培训的满一年学员26名，分为传统组（n=12）和实验组（n=14）。传统组男7名，女5名，年龄23～30岁，平均（25.25±2.24）岁，临床工作经历：有/无=2:10,学历：本科生/研究生=3：9；实验组男8名，女6名，年龄23～29岁，平均（26.348±2.62）岁，临床工作经历：有/无=4:10，学历：本科生/研究生=4：10。两组学员在年龄、性别、学历和工作经历等基本资料比较未见显著性差异（P>0.05）。

1.2 方法

对照组：2018年01月～2019年01月的规培学员，入科后由我科教学干事首先进行入科宣教，然后将学员分到各医疗小组，各自参与该组的医疗工作。每周安排一次骨科专家采用传统讲座方式进行专题讲座，讲座参照骨科住院医师规范化培训大纲，内容包括骨科各种常见疾病的发病机制、临床表现、诊断及鉴别、治疗等。

实验组：2018年01月～2019年01月的规培学员，入科后由教学干事了解规培学员基本情况，每位学员选定一位带教经验丰富、学识渊博、医学素养高的高年资医师为规培导师。且每位导师同一时间内辅导规培学员不超过3名。导师安排学员接受传统模式教学外，还根据不同学员的特点采取相应教学方式，逐步将其引导至临床实践去。每个月第二周和第四周举行一次病例讨论，所有学员和导师都要参加，学员将临床上觉得有价值的病例制成幻灯汇报，汇报前2～3日将该病例相关情况通过微信告知每位学员，供学员们思考和查阅文献。汇报结束后学员们均需作出发言，提出自己的意见和观点，最后导师作出点评和总结。每位规培学员年汇报病例数不少于3例，参与病案讨论不少于20例。

1.3 效果评价

培训结束后，出科考核分理论考试；临床技能考试、日常综合评分和学员满意度4个部分。两组学员的考核方法和内容基本相同。理论考试试题均来自庞培考试软件随机抽题，技能考核由教育处随机抽取专家监考，日常综合评分由科主任组织导师评定。骨科理论考试、骨科临床技能考试、日常综合评分中每部分满分均为100分，临床技能考核包括病史采集、病例分析、体格检查和临床操作等。日常综合评分由医德医风、临床实践能力和医疗质量三部分组成。所有考核都由教学干事监管。学员满意度考察学员对教学模式的评价，分为非常满意、基本满意和不满意。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS16.0进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用 t检验，计数资料以构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员考核成绩比较

骨科规培结束后，两组学员进行出科考核评分，理论考试成绩方面，两组相比较未见明显统计学差异（P>0.05）；实验组在骨科临床技能考核和日常综合评分方面的成绩均明显高于对照组，差异具有明显统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组学员在理论知识、临床技能考核及日常综合评分方面的成绩比较（分，±s）

表1 两组学员在理论知识、临床技能考核及日常综合评分方面的成绩比较（分，±s）

例数 理论考试 临床技能考核 日常综合评分实验组 14 90.002.91 91.002.24 91.602.88对照组 12 89.201.92 79.205.22 77.607.40 t值 0.51 4.65 3.94 P值 0.622 0.002 0.04

2.2 两组学员满意度方面比较

通过对学员关于教学模式的评价满意度调查。数据结果显示：实验组的总体对教学模式满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组学员教学模式满意度比较

3 讨论

骨科是住院医师规范化培训的重要培训科目。骨科住院医师规范化培训是骨科医师提高自身诊疗水平的有效措施。培训结果决定着我国医疗行业质量的优劣。骨科是一门实践性很强的学科。成为一名合格的骨科医师不但需要丰富的理论知识，而且还必须熟练掌握临床技能操作和具备丰富的临床实践能力[4]。住院医师规范化培训时间有限（一般为33个月），任务重。学员在骨科培训时间更加短暂，如何将复杂的骨科知识在保证医疗质量的前提下传授给学员，使他们具备发现问题、解决和分析的能力，使得教学模式和培训制度对最终效果变得尤为重要。

传统的教学模式属于被动式教学法，老师通过讲解式教学和带领学员集中进行病例观察等方式开展教学[5]。此种教学模式使学员感到枯燥，学员的学习兴趣不高，导致教学内容难以掌握，不利于操作技能、临床思维能力及临床实践能力的提高。目前，住院医师规范化培训中引进了以问题为基础的PBL教学法和以案例为先导的CBL教学法，它们都属于引导式教学方法，不利于住培医师学习积极主动性的培养[6,7]。病例讨论的教学法将PBL教学模式和CBL教学模式进行结合，使学员从过去传统的被动学习跳跃出来投入到主动学习去[1]。通过病例讨论，不但锻炼了学员查阅文献和制作幻灯片的能力，同时通过病例讨论的学习学员们临床上发现问题、思考和处理问题的能力也得到提高。

由于各规培学员学历、教育背景、工作经历、规培时间不同以及入科时间的差异，因此住院医师规范化培训的带教过程不同于本科或研究生的实习带教[8]。导师制的设立变得尤为关键。导师责任制是一种导师和学员互动的教学方式，目的是有利于学员的个性发展，培养他们的探索能力以及独立思考问题的能力[9-11]。导师根据学员背景不同，不同阶段以及学习环境不同辨证教学，采取个性化教学。

本研究通过对在骨科接受培训的规培学员展开传统教学模式和病例讨论教学法联合导师制为中心教学模式分组进行对比研究，发现后者能够大大提高学员的学习兴趣，通过病例讨论调动其积极主动的学习热情。在导师的引导下主动查找资料，运用所学理论知识分析问题和发现问题，同时对理论知识的理解也得到进一步加深。由于在导师指导下进行常规技能操作和临床实践，将临床实践与理论知识相结合，学员的临床综合能力也明显提升。本次研究结果显示，对照组的理论考试成绩是（89.201.92）分，实验组为（90.002.91）分，两组相比较未见明显统计学差异（P>0.05），但是实验组的临床技能操作和日常综合能力评分分别为（91.002.24） 分、（91.602.88） 分，而 对 照 组 为（79.205.22）分、（77.607.40）分，两组相比较差异明显有统计学意义（P>0.05）。

综上所述，本研究表明，病例讨论教学法联合导师制为中心教学模式明显优于传统教学法，有助于住院医师规范化培训效果的提高。由于时间仓促，样本量偏小，研究尚有诸多不足，今后将增大样本量进行更深入的研究，增强其在住院医师规范化培训带教效果的说服力。