基于社区服务性学习的医学人文素质培养研究与实践

2020-09-30姚俊明

医学教育研究与实践 2020年5期

姚俊明，邢丹

(济宁医学院医学信息工程学院，山东日照 276826)

纵观医学史，尽管依据疾病理论接受了无效或有效的治疗，但不可否认的是人文元素的参与确保了许多患者至少部分得到治愈。在现代，虽然医学知识和设备已经得到改善，但科学的治疗方法永远掩盖不了治疗的艺术。

随着医学教育越来越注重过程，医学教育越来越注重技术，医学课程中对人文价值观的关注成了一项挑战。教师在追求课程目标的过程中，忽视了对学生情感的关注。另外，医学生比其他专业学生承担更多的责任和更大的负担，因为他们必须记住所学的一切，并试图在未来的临床情景中使用所学知识。这种沉重的负担会或多或少影响医学生的心理健康。而作为培养未来医生的教育者，就需要在传授先进的医疗知识和医疗技术的同时，更应该注重的是帮助选择该职业的学生表达他们的同情心和情感，把他们的善意转化为有效的关怀。人文关怀的发展在过去几十年中变得越来越重要。现在，医学领域对医学人文素质的关注成为研究热点。

服务学习是一种对传统教育的补充，是一种结构化的体验，是指学生与社区一起创建的可持续服务活动，它结合了具有特定学习目标的社区服务，通过社区-学生共同做好前期准备和后期反思交流。本研究将社区服务与学习实践融合在一起，旨在缓解社区医疗面临的压力、提高学生的医学人文素养、增强学生的医疗实践能力、培养学生的人文情感。

1 研究现状

1.1 医学人文研究现状

早期接触临床实践的可取性已为全世界所接受，其重要性已在发展中国家得到特别重视。例如，南非卫生专业委员会为医务工作者的教育改革作出了贡献。医学生在第一年进行日常医疗保健访问或救护车值班，以提高他们对未来职业环境的认识，并促进他们对医学的热情[2]。有研究者认为，娱乐休闲活动，如看电影、读书、唱歌、体育锻炼等，对大学生医学人文素质的发展具有积极的影响。美国哈佛大学(Harvard University)的一项调查研究显示，愿意参加医学人文课程的学生经常参与体育锻炼和诸如足球等活动；另一项研究显示，瑜伽活动可以提高学生上解剖学课的频率。中国对休闲活动在医学人文素养培养中的重要作用还缺乏类似的研究[4-7]。

在中国，有些医学院校如北京大学也进行了一项类似的项目研究，运行时间大约1～2周。北京大学采用问卷和报告形式对学生进行评估。学生们从学习效果、学习目标等方面就早期接触临床实践提出了建议。结果显示，61.5%的学生能够接受早期接触临床实践，认为对自己帮助很大[3]。

美国、英国、澳大利亚等国家的一些医学院校开设了医学人文课程以及多态化的教学方法。在美国，教授历史医学课程体现了对专业的尊重。美国排名前20位的医学院校如哈佛大学、斯坦福大学、耶鲁大学、密歇根大学等都为所有年级的学生开设了医学人文选修课；20%的医学院校开设了专门命名的医学人文课程，40%的医学院校设立了人文学科部或人文学科教学设施，以促进人文的发展，在美国的医学生需要在学习过程中熟悉患者的生活、个人历史、价值观和态度，并培养自我意识、个人成长和幸福感[5]。

美国排名前三的课程是社会医学、医学伦理学和医学心理学。大部分医学院采用系列讲座的形式介绍医学人文知识；加州大学旧金山分校提供了更多的教学方法，如医学人文兴趣小组、人文图书俱乐部、小组讨论会等。美国得克萨斯大学采用PBL教学方法并取得了良好的效果。澳大利亚莫纳什大学采用不限时间和内容的教学方法，学生接受课题作为课外作业并要求学生分享其所得，最后以学生的课题研究论文作为评估[1]。

相比之下，尽管我国对医学人文十分重视，但我国医学院校在医学人文课程的教学内容、教学风格及教学方法等方面普遍落后于西方医学院校，其问题明显，形势不容乐观，其中两个突出的缺点是陈旧的材料和枯燥的方法；而思想上认为人文价值观的教学与传统的课程目标相冲突，导致相关教科书保持几年不变，导致信息过时。此外，与其他国家的教学不同，中国的学生只被介绍到主要的伦理问题上，如脑死亡、安乐死和知情同意。据最新统计显示，我国只有10%的大学如北京大学、复旦大学、上海交通大学、第二军医大学、第三军医大学和第四军医大学等开设了与医学人文有关的课程，采取讲座、案例呈现等进行授课，也取得了一定的效果。但从整体看，我国医学人文课程的数量和质量都存在不足。

医学人文课程的目的是帮助学生为他们从学生向熟练的医学专业人员的逐步转变做好准备，所以我国医学人文教育必须进行调整与变革，采取讲座等授课形式并不足以达到培养医学人文素质的目的。本课题研究将社区实践与服务性学习相结合，探讨在社区实践中提升医学人文素养的创新教育途径。

1.2 服务性学习研究现状

20世纪60年代，服务性学习产生于美国；80年代美国开始推广普及，已经成为美国教育的一部分，其他国家如英国、加拿大、澳大利亚、日本等对服务性学习的理论和实践也展开了相关研究。国外对服务性学习的研究相对成熟，研究资料也相对较多。

服务性学习文献表明，学生通过参与服务性学习后，在社区意识以及服务学习项目中特定群体的问题意识得到了很大提升[2]；服务性学习是一种经验教育法，它对学生的学科内容或知识的兴趣、抽象思维能力、专业技能、实践-理论四个方面具有一定影响[3]；高质量服务性学习的学术效果体现在提高了学生的标准化考试成绩、提高了年级平均分、整体改善了学校参与度[4]；服务性学习能帮助参与者提升沟通能力[5]；服务性学习能提升学生与其学业成就成正相关的自我效能感[6]；服务性学习提高了整个社区的学习水平，加强了学校、学生与社区间的关系[7]。服务性学习不仅激发了学生的学习兴趣，同时也让教师的教学方式更加多样化[5]。早期(即大一学生社区服务)的服务实践经历有利于学生实现专业发展目标，同时让他们学会如何通过实践进行反思[8]。服务性学习改变了学生的学习方式，提高了他们的实践能力，培养了批判性思维能力，激发了社区参与的积极性[9]。

服务性学习引入我国相对较晚，对其相关研究主要通过少数期刊和硕博士学位论文。为了总结服务性学习取得的成就和面临的难题，截至2019年12月，作者借助中国知网平台对服务性学习进行了数据分析，分析结果显示，以“服务性学习”为篇名进行检索，共检索到170篇论文，其中期刊论文149篇(核心期刊26篇)，硕士学位论文12篇；以“服务性学习”为主题进行检索，共检索到263篇论文，其中期刊论文224篇(核心期刊51篇)，硕博士学位论文29篇；以“服务性学习”为关键词进行检索，共检索到203篇论文，其中期刊论文179篇(核心期刊37篇)，硕博士学位论文14篇。服务性学习能够提高学生的知识掌握程度[10]；能进一步给传统教育带来积极的影响[11-12]。从最近几年的论文分析来看，国内对服务性学习的研究焦点更多集中在理论层面，缺乏服务性学习的实践研究，尤其是服务性学习在医学人文领域的实践应用研究。

本研究在充分梳理服务性学习的理论基础之上，分析服务学习通过社区实践模式旨在提高学生的思想、情感、意志、德行等医学人文素质，培养学生的人文情怀，增强学生的职业价值和社会责任感。

2 以社区实践为载体的服务性学习体系的构建

以社区实践为载体的服务性学习项目计划可以作为医学院校对社区服务感兴趣的医学生的可选课程，该计划需要学生在未毕业之前参与。学生参加1年的讲座教学，随后进行1年的临床调换。学生以团队或小组进入社区，由一名指导教师(每两周一次的小组会议)和一名来自社区的导师监督和支持。团队成员必须讨论目标，明确个人的优势和劣势，社区导师根据对学生的访谈和对社区环境的前期考察，分配与不同任务要求相一致的角色。在任何给定的时间，成员可能会反思过去的表现，关注未来的分配或指示，或专注于当前的目标和宗旨。学生的成绩是基于小组讨论、参与、社区导师评估和后期的实践研究报告。此外，在入学时学校就要积极地把该项目计划介绍给临床新生。学生可以申请参与该计划，学校也可以制定有关规划组织学生参与该计划。以社区实践为载体的服务性学习模式包括一个协调的长期课程，包括选修课、服务学习、基于讲座的教学等。可选活动包括社区服务奖励计划、社区服务交流报告会等。这种实践经历本质上是个人的，而不是集体的；它旨在从最初阶段培养学生的医师人格，从而成为逐步提高临床专业技术水平的先决条件。该项目实例如图1所示。

2.1 选修课

参加社区实践的学生需要完成临床前和社区医学选修课。临床前选修课要求在第一年或第二年完成，其课程可用性逐年变化。社区医学选修课安排在第三或第四年，是一个为期8周的自行设计的选修课。学校积极与社区加强联系，探讨合作，学生积极主动地参与到改善社区居民健康状况的职业体验中。期间需要学生完成社区实践研究报告并以论文的形式呈现。

2.2 社区服务学习

参加社区实践的学生必须完成80小时的服务学习(每年推荐20小时)。学生为社区提供医疗和非医疗服务，开展多种形式的医疗健康讲座、举办情景模拟施救活动、日常医护措施、老年人健康计划等。例如，老年人或残疾人家庭护理；婴幼儿的营养和运动教育，以预防儿童肥胖。

2.3 讲座及培训

参加社区实践的学生需要完成一定数量的社区健康讲座(如要求必须完成7个讲座)和日常医护培训(如要求必须4个培训)。讲座要在充分调研社区及社区居民的实际情况下开展居民关心的、需求的易懂的专业临床讲座，旨在向居民介绍身心、伦理等方面的健康知识。培训可以以情景模拟的形式多方位地呈现给社区居民，如高血压患者的健康教育、H7N9的预防、新冠状病毒的预防、糖尿病患者的局部(如足部)护理、禁烟宣传等健康教育主题，鼓励居民积极参与，既能传输医疗健康知识，拉近了与社区居民的关系，有利于深入了解特殊人群(如空巢老人、自闭症患者等)的个体状况，学生自身也借此反思影响人体健康的社会因素，为后期的社区实践研究报告积累数据材料。

图1 以社区实践为载体的服务性学习项目框架

2.4 临床经验

参与社区实践的学生在完成临床前和社区医学选修课后，把自己从中获取的信息形成研究报告，也可作为论文发表，最后由专业导师进行考核并存档。学校为学生提供社区实践服务经验交流平台，既可以分享自己的经验，又可以推广传承该项目计划；同时亦可与其他学校加强交流合作，互联互建互享。

2.5 考核

为了获得以社区实践为载体的服务学习研究成果，本研究编制了一份带有多个项目测量的匿名反思性期望问卷(统计采用7级李克特量表)。问卷主题包括以下四个开放式问题：①社区服务的经验是否以及如何有助于您的临床专业学习(学术成果)？②社区服务的经验是否以及如何有助于您的医师个性的发展(个人发展)？③社区服务的经验是否以及如何有助于您的职业发展？④社区服务的经验是否以及如何有助于您提高公民责任？且每个问题下又分了相关的小问题，这些问题是根据学生的非正式反馈制定的，反映了社区服务学习的目标。

3 结果

本研究主要选取参加社区服务学习的2015级临床专业(五年制)的70名学生为研究对象，同时为了统计出该项目的有效性，随机调查了104名没有参加社区服务学习的学生作为对照研究，调查问卷采用无记名形式进行反馈，所得数据采用SPSS软件进行统计分析，以P<0.05为差异。学生对社区服务学习的评价统计分析结果如表1所示，从统计结果可知，参加社区服务学习对学生各方面有很大影响，因此，本研究的措施是有效的。

表1 社区服务学习的评价统计分析结果

4 讨论

4.1 以社区实践为载体的服务性学习对社区的影响

学生参与社区实践服务对社区的公共卫生、医疗保健、健康教育等方面都有很大的促进作用。医学生把学到的临床技术知识应用于社区医疗服务能促进社区卫生部门医疗观念的提升，更好地加强与医院间的互动关系，缓解就诊压力，提高现代化医疗水平；医学生参与到社区的健康计划，把接触到的现代化的健康知识与社区医生互动交流，能够提高社区的健康行动水准；学生通过跟踪老年人、残疾人等特殊群体的医疗保健，可以更好地与其建立联系，了解他们在就医、保健、社会福利、个人需求、家庭条件等方面关注的问题，这些资料既可以使社区进一步加深对特殊人群的认识，又可以作为社区下一步整改的数据材料；医学生积极参与传播社区的“急救互救、防病减灾”健康宣传及培训，传播现代化的医疗理念，能够帮助社区居民降低对特殊疾病的恐惧心理。因此，学生参与社区实践服务能够提高社区的卫生、健康教育等方面的水平，对社会医患关系也能起到一定的缓解作用。

4.2 以社区实践为载体的服务性学习对学生的影响

本研究结果表明，社区实践服务学习是学生发展的一个重要的初级阶段，并为学生的个性奠定了合作的、以患者为中心的临床医生的基础。从深层次理解，学生将人视为一个整体，并意识到人际关系与专业知识同等重要。

沟通方面：在社区实践期间，每个学生都经历了与老年人、残疾人等特殊群体建立和维持长期个人关系的过程。学生们提到，这是一个“学习与新朋友沟通”和“思考并培养创造性沟通风格”的机会。学生从中获得了与特殊群体交流的知识和经验，学会了倾听，这是一种建立和发展其治疗人格的技能。这将是未来治疗的一项非常重要的技能；在未来，将帮助学生关注关系方面，这一方面不亚于治疗的重要性。

团体辅导方面：参与社区实践的学生由指导教师组织以小组开会讨论和分享实地出现的困境，并与指导教师和其他成员进行协商，使他们能够获得帮助、获得信心，从而提高学生接受反馈和分享挑战、想法、知识和技能的能力。并在人际关系和专业方面发展自己，意识到分享困境的重要性，培养打开新思维渠道的能力，进而提高学习能力。

实地专业指导方面：学生们将第一次体验到与指导教师和其他专业人士在该领域的合作以及团队及其运作方式。助于在将来的临床岗位更好的倾听、接受反馈和咨询以及理解向同事寻求帮助、支持和专业知识的重要性，提高与同事间的协商能力。

学生们在自然环境中指导老年人、残疾人等特殊群体，能够使他们能够以一种不可能的方式了解这个人的内心世界(包括环境、家庭、思维等)以及影响他们的内在和外在因素，并能够对他们生活环境形成广泛、全面的看法；学会了“注意细微差别”“用更敏感的眼睛看病人”“从患者的角度去思考”等洞察能力；知道了作为临床医生将来面对的是一个“人”，而不仅仅是一个“诊断”。因此，这些经历对学生们的专业发展将产生积极的影响，同时影响了学生们的职业认同和整体视角的发展。

4.3 以社区实践为载体的服务性学习对教师的影响

医学生人文素质的培养，还必须要求教师具有较高的人文素质。教师不但要有扎实的理论功底，还应具备高尚的职业道德、正确的政治方向、高尚的道德情操，兼备深厚的医学人文素养，在教学中有意识地把医学人文知识有机地融合于教学内容中，所以教师对医学生有着潜移默化的影响。这就要求教师也要与时俱进，通过多种途径提高自身的医学人文知识及素养。

教师对收集的社区实践大数据，进行各方面的分析，既能够获得学生对参与社区实践满意度、学生的心理变化、学生自身知识结构的变化等研究结果，又能够获取社区公共卫生、老年人及患者健康、远程医疗等方面的数据分析结果，加大了教师科研数据量，提高了教师的科研工作能力，同时提高了教师自身的医学人文素养。研究表明，社区实践服务学习对教师的职业发展具有积极的影响。