肺炎克雷伯菌泌尿系统感染患者的临床分布和耐药性分析

隋文君，郭馨营，刘向祎

(首都医科大学附属北京同仁医院检验科,北京 100730)

泌尿系统感染是指从尿道口到肾脏的整个泌尿道的任何部位出现微生物停留、繁殖，并导致炎性反应发生的一类疾病[1]。泌尿系统感染是临床上最常见的感染性疾病之一，多为肠道正常菌群的移行异位感染所致，常见病原菌为肠杆菌科细菌。肺炎克雷伯菌是革兰阴性粗短杆菌，定植于人体的呼吸道及肠道中，为条件致病菌，是引发泌尿系统感染的主要病原菌之一[2]，老年人群和免疫力低下人群是常见的易感人群。2005-2019年肺炎克雷伯菌的临床分离率不断增长。2019年中国细菌耐药监测网(CHINET)发布的三级医院细菌耐药监测结果显示，肺炎克雷伯菌的临床检出率排在第2位，占33.4%，而尿液标本中其检出率也排在第2位[3]。近年来，由于抗菌药物的滥用和临床不合理用药，使得肺炎克雷伯菌的耐药表型不断变化，新的耐药机制也在不断产生，出现了多重耐药、广泛耐药，甚至全耐药的情况，给临床感染的治疗和预防带来了严峻考验。耐药菌株的感染严重影响了患者的临床预后和生活质量，不仅如此，耐药菌株的泌尿系统感染亦可能成为医院感染传播的源头，导致医院感染的预防和控制工作难度增加。因此，本研究分析了本院2017年1月至2019年12月诊治的167例肺炎克雷伯菌泌尿系统感染患者的临床分布情况和菌株耐药性特征，以期为泌尿系统感染的临床诊断和抗菌药物的合理应用提供科学依据，为医院感染的预防和控制提供有效指导，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2019年12月本院诊治的167例肺炎克雷伯菌泌尿系统感染患者为研究对象，所有研究对象均从清洁中段尿中分离出肺炎克雷伯菌。

1.2仪器与试剂

1.2.1仪器 MALDI-TOF MS全自动快速生物质谱鉴定仪(布鲁克公司，德国)，VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定及药敏分析仪(生物梅里埃公司，法国)。

1.2.2试剂 血琼脂平板、麦康凯琼脂平板和M-H平板(赛默飞世尔公司，美国)，药敏纸片(OXOID公司，英国)，革兰阴性菌药敏卡片GN13(生物梅里埃公司，法国)。

1.3方法

1.3.1标本接种 标本按照《全国临床检验操作规程》中的相关规范进行接种。微生物实验室专业人员将送检尿液标本使用一次性定量接种环，采用直接划线法将标本分别接种于血琼脂平板、麦康凯琼脂平板，放入35 ℃恒温培养箱中孵育培养(24～48 h)，关注菌株生长情况。

1.3.2菌株鉴定 挑取血琼脂平板上的单个菌落适量涂于靶板上，加入基质液，待其干燥后应用MALDI-TOF MS全自动快速生物质谱鉴定仪，按照标准的操作程序对菌落进行鉴定。

1.3.3药敏试验 操作及结果判断按照2019年美国临床和实验室标准协会(CLSI)抗菌药物敏感试验执行标准进行。采用最小抑菌浓度(MIC)法，应用VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定及药敏分析仪进行分析鉴定。质控菌株选用大肠埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC70063。

1.4统计学处理 采用WHONET5.6软件对数据进行统计分析，计数资料以例数或百分率表示。

2 结 果

2.1不同性别、年龄患者感染分布情况 167例肺炎克雷伯菌泌尿系统感染患者中，男性患者74例，占44.3%，女性患者93例，占55.7%。≥60岁患者所占比例最高(59.9%)，其中男性患者占48.0%，女性患者占52.0%；0～<20岁患者所占比例最低(1.2%)，其中男性患者占100.0%，女性患者占0.0%；随着年龄的增长，肺炎克雷伯菌泌尿系统感染患者所占比例有逐渐增加的趋势。见表1。

表1 不同性别、年龄患者感染分布情况[n(%)]

2.2不同科室感染分布情况 167例肺炎克雷伯菌泌尿系统感染患者中，急诊科患者所占比例最高，为33.5%，其次为ICU患者，占20.9%，内分泌科患者占10.2%，泌尿外科患者占9.0%，见表2。经超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)筛查试验和确认试验，从63例患者中分离出产ESBLs肺炎克雷伯菌63株，其中急诊科患者所占比例最高，为39.7%，其次为泌尿外科和肾内科，均为9.5%，见表3。经过药敏表型和改良Hodge试验确认，从28例患者中分离出碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(CRKP)28株，其中急诊科患者所占比例最高，为64.3%，其次为泌尿外科患者，为10.7%，见表4。

表2 肺炎克雷伯菌泌尿系统感染患者的科室分布情况

表3 产ESBLs肺炎克雷伯菌泌尿系统感染患者的科室分布情况

2.3药敏试验结果分析 167例肺炎克雷伯菌泌尿系统感染患者共分离出肺炎克雷伯菌167株。整体耐药率分析结果显示，氨苄西林/舒巴坦(74.2%)和头孢曲松(56.3%)的耐药率较高，阿米卡星的耐药率(16.2%)最低，其次为碳青霉烯类抗菌药物(厄他培南与亚胺培南的耐药率均为22.8%)、哌拉西林/他唑巴坦。产ESBLs肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松的耐药率达93.0%以上，对厄他培南、亚胺培南的耐药率低于2.0%。CRKP对庆大霉素和妥布霉素的耐药率均为75.0%，对阿米卡星的耐药率为50.0%，对复方磺胺甲噁唑的耐药率为71.4%，对其余抗菌药物的耐药率达100.0%。见表5。

表4 CRKP泌尿系统感染患者的科室分布情况

表5 肺炎克雷伯菌的耐药率分析(%)

2.4住院患者和门诊患者耐药率分析 167例肺炎克雷伯菌泌尿系统感染患者中，153例为住院患者，占91.6%，14例为门诊患者，占8.4%。除氨苄西林/舒巴坦外，门诊患者分离出的肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率均高于住院患者。门诊患者分离出的肺炎克雷伯菌对厄他培南、亚胺培南的耐药率最低，均为22.2%，对呋喃妥因的耐药率最高，为84.6%，其次为氨苄西林/舒巴坦，耐药率为76.9%；住院患者分离出的肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率最高，为78.4%，其次是头孢曲松(55.5%)，对阿米卡星的耐药率最低，为14.2%。见表6。

表6 住院患者和门诊患者肺炎克雷伯菌的耐药率分析(%)

3 讨 论

泌尿系统感染是十分常见的感染性疾病，随着尿路置管、手术等侵入性操作项目的逐渐增加，泌尿系统感染的发生率也越来越高[4]。如果泌尿系统感染没有得到及时有效的治疗，可能会引起血流感染、肾脏衰竭，甚至死亡[5]。急诊科患者中因泌尿系统感染而诱发败血症或脓毒血症的病例屡见不鲜。近年来，由于抗菌药物的滥用，导致细菌耐药性不断改变，了解泌尿系统感染的临床分布特征和细菌耐药性，可对临床泌尿系统感染的预防和治疗带来很大的帮助，进而也有助于医院感染的预防和控制。因此，本研究分析了本院167例肺炎克雷伯菌泌尿系统感染患者的临床分布情况和菌株耐药性特征。167例肺炎克雷伯菌泌尿系统感染患者中，女性患者所占比例(55.7%)高于男性患者(44.3%)，此种分布差异考虑与男性和女性的生理结构不同有关，男性尿道长而窄，病原菌不易上行，感染的发生率低，而女性尿道较男性尿道短、宽、直，更易发生病原菌上行感染。本研究167例肺炎克雷伯菌泌尿系感染患者中，年龄≥60岁的老年患者所占比例最高，为59.9%，这一结果与陆桃红等[6]和周建芳等[7]的研究结果一致。本院肺炎克雷伯菌泌尿系统感染主要发生在住院患者中(91.6%)，门诊患者仅占8.4%。急诊科肺炎克雷伯菌感染患者所占比例最高，为33.5%，其次为ICU患者，为20.9%，考虑可能与以下因素有关：急诊科和ICU多为卧床患者，病情较严重，应用抗菌药物较多，免疫力低下，且导尿管置入等侵入性操作较多，因此感染的发生率更高[8]。除此之外，泌尿外科肺炎克雷伯菌泌尿系统感染患者所占比例较高，为9.0%，且多为泌尿系统结石术后患者，提示该类患者发生肺炎克雷伯菌泌尿系统感染的概率更高，应作为临床关注的重点。

本研究药敏试验结果显示，本院泌尿系统感染患者分离出的肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦和头孢曲松的耐药率较高，分别为74.2%和56.3%，因此不应选择这两种药物作为临床肺炎克雷伯菌泌尿系统感染的常规用药。而分离出的肺炎克雷伯菌对阿米卡星、厄他培南、亚胺培南的耐药率较低。随着β-内酰胺类抗菌药物的广泛应用，产ESBLs菌株引起的感染也是越来越多。ESBLs属于β-内酰胺酶的一种，其能够对第三代头孢菌素产生水解效果[9]。本研究分离出63株产ESBLs肺炎克雷伯菌，占37.7%；产ESBLs肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率高于汪小明等[10]的相关报道。目前，碳青霉烯类抗菌药物在临床上的不合理使用导致病原菌对其产生的耐药率不断增加，碳青霉烯类耐药肠杆菌逐渐成为威胁世界公共卫生安全的主要病原菌[11-13]。本研究分离出28株CRKP，占16.8%，略低于江硕[14]的研究结果，但高于CHINET发布的全国耐药监测数据的平均结果[3]。28例CRKP感染患者主要来自急诊科、泌尿外科，提示临床必须加强对抗菌药物的管控，合理应用碳青霉烯类药物[15]。因为CRKP的存在，ESBLs确认试验会受到干扰，影响ESBLs的检出率[16]。本研究发现除氨苄西林/舒巴坦外，门诊患者分离出的肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率均高于住院患者；门诊患者分离出的肺炎克雷伯菌对呋喃妥因的耐药率达84.6%，该结果出现的原因主要是门诊患者较少，只有14例，并且多为老年和急诊患者，因此实验结果存在较大偏倚。

4 结 论

肺炎克雷伯菌泌尿系统感染主要发生于老年住院患者，以急诊科最为常见；碳青霉烯类抗菌药物、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦对其仍保持着较高的敏感性，但其耐药形势仍日益严峻， 产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率较高，并且分离出较高比例的CRKP，因此，应引起临床的关注，重视泌尿系统感染患者的尿细菌培养，根据药敏试验结果指导临床合理使用抗菌药物，从而预防和控制耐药菌株的院内流行。