成人肝硬化伴第二性征发育异常1例报告

胡晨波

上海市浦东新区南华医院 肝病科，上海 201399

1 病例资料

患者男性，62岁，未婚，汉族。因“反复纳差、腹胀、尿少5年，加重伴下肢浮肿1周”于2015年3月14日入本院。患者5年前因“纳差、腹胀及尿少”在本院治疗，B超提示肝硬化腹水，肝炎病原学检查均阴性，经保肝、利尿、退黄(呋噻米、苦黄注射液、还原性谷胱甘肽)等治疗后肝功能好转出院，出院诊断“肝炎肝硬化失代偿期，病因不明”。5年来患者腹胀、尿少等症状时有反复，间断门诊服用保肝及利尿药物(呋噻米)等治疗。近1周患者自觉上述症状加重，同时双下肢出现水肿。门诊拟“肝炎肝硬化失代偿”收治住院。否认有高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认有结核、病毒性肝炎等传染病史，否认有外伤、手术、输血史，否认有家族性、遗传性疾病史，否认有冶游史及烟酒嗜好，无肝损害药物服用史。

体格检查：身高1.65 cm，神清，精神可，声音高尖，眉毛头发稀疏，无胡须，巩膜黄染(+)，心肺听诊无异常，腹稍隆，腹壁静脉显露，肝肋下及剑突下未及，脾肋下约3.0 cm，质中边钝，无触痛，边缘光滑，全腹无压痛，肝区无叩痛，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿，手指修长，阴茎短小与4岁男孩相近，阴囊内未触及睾丸(图1)。

实验室检查：血常规，WBC 2.54×109/L、Hb 84 g/L、PLT 22×109/L；肝炎病原血检查阴性；自身免疫性肝病抗体，ANA 1∶100，余均阴性。IgG 18.68 g/L、IgM 3.48 g/L、IgA 6.57 g/L。生化指标：TBil 49.7 umol/L、ALT 41 U/L、Alb/Glo 23.7/36.4、CHO 2.06 mmol/L，甘油三酯 0.47 mmol/L，FBG 3.9 mmol/L。凝血功能：PT 18.5 s、PTA 43%、INR 1.52；血钾 3.42 mmol/L，γ球蛋白 35.7%，AFP 2.09 ng/ml。性激素六项，促黄体生成素<1.28 mIU/ml、促卵泡生成激素<0.46 mIU/L、雌二醇 34 pg/ml、孕酮 0.6 ng/ml、睾酮<0.62 nmol/L、泌乳素 51.61 ng/ml。甲状腺功能七项，三碘甲腺原氨酸 0.78 nmol/L、甲状腺素 42.99 nmol/L、游离三碘甲腺原氨酸 1.65 pmol/L、甲状腺素 8.17 pmol/L、促甲状腺素 2.74 uIU/ml、抗甲状腺球蛋白抗体 21.36 IU/ml、抗甲状腺过氧化物酶抗体 22.66 IU/ml。皮质醇 311.3 nmol/L，促肾上腺皮子激素 8.66 pmol/L，生长激素 0.43 ng/ml、醛固酮 2171.55 pg/ml；染色体 46，XY。

心电图：窦性心律、频发房早(二联率)。X线示：两肺纹理增深模糊、心影增大。B超示：左侧颈动脉斑块、肝硬化、脾肿大、中等量腹水、双侧阴囊内未见睾丸回声、双肾上腺、甲状腺未见明显异常。MRI示：空蝶鞍(图2)。

综合上述资料，患者诊断为：(1)空蝶鞍综合征、垂体功能减退、第二性征发育不全；(2)非酒精性脂肪性肝炎肝硬化失代偿并发肝性脑病、肝肾综合征、门静脉高压、脾功能亢进、水电解质紊乱；(3) 胆囊炎、自发性腹膜炎、 感染性休克、脓毒血症。

入院后给予常规护肝、利尿等对症支持治疗(螺内酯、托拉塞米、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等)，于入院后第5天给予甲睾酮、左旋甲状腺素激素替代治疗，患者病情好转，腹水明显消退。患者于入院第23天夜间油腻饮食后出现右上腹疼痛伴胆红素水平上升，B超提示胆囊炎，先后使用头孢他啶及美罗培南抗炎治疗，效果不明显，出现脓毒血症、感染性休克、肝肾综合征、肝性脑病等严重并发症，最后患者家属放弃治疗，要求出院。

2 讨论

垂体功能减退症是一种慢性内分泌疾病，由不同病因引起，其症状和体征取决于基本的病因以及所缺少的某些专一性的垂体激素，最早缺失的往往是促性腺激素，接着为生长激素，最后是促甲状腺激素和促肾上腺皮质激素。

本例患者第二性征缺失，性激素、甲状腺激素水平低下，考虑存在垂体功能减退，同时垂体MRI显示空蝶鞍，结合文献[1]，提示该患者垂体功能减退是由于空蝶鞍导致。患者染色体正常(46，XY)，排除了染色体异常引起的先天性疾病如“克氏综合征”等。

常见的慢性肝损害病因有病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、胆汁淤积性疾病、代谢性疾病等。结合本例患者病史及实验室检查，病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病可排除，垂体功能减退诊断明确。垂体调控甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、性激素水平，而这些激素水平与糖、脂肪代谢关系密切[2]。已有研究[3]发现，男性睾酮缺乏与内脏脂肪堆积、胰岛素抵抗相关，而这二者又导致了代谢综合征。Chishima等[4]发现非酒精性脂肪性肝病患者肝脂肪变程度越重，生长激素水平越低。Takahashi等[5]认为生长激素能降低甘油三酯水平，减少腹部脂肪堆积，改善胰岛素抵抗，生长激素作用于肝脏后产生的胰岛素样生长因子-1不仅具有降低甘油三酯水平，减少腹部脂肪堆积，改善胰岛素抵抗的作用，还能降低氧化应激，改善线粒体功能，阻止肝纤维化，从而减少非酒精性脂肪性肝炎的发生。由上可知，本例患者肝硬化病因考虑为垂体功能低下导致性激素、甲状腺激素、促肾上腺皮质激素缺失，从而影响糖、脂肪代谢，导致胰岛素抵抗诱发非酒精性脂肪性肝炎，最后发展至肝硬化。随着肝纤维化进展，肝脂肪变和小叶内炎症可减轻甚至消退，最终可出现没有脂肪性肝炎特征的“隐源性肝硬化”。

垂体功能减退是儿童肝病常见的病因，但在成人中非常少见，目前为止仅有2篇文献[6-7]报道了由于垂体疾病导致的肝硬化。垂体功能低下患者全身内分泌紊乱，机体免疫力差，易发生致命性感染。本例患者最后胆囊炎发作，虽经积极抗炎治疗，但效果有限，最终出现脓毒血症、感染性休克等危及生命的并发症。