吉林地区不同肝病患者血清铜蓝蛋白水平分析

王莎莎，华 芳，焦永庚，秦二云，智一晓，庞梦圆，徐洪芹，

迟秀梅1a，牛俊奇1a，华 瑞1a

1 吉林大学第一医院 a.肝胆胰内科； b.心血管内科，长春 130021；2 吉林省一汽总医院 麻醉科，长春 130021

铜蓝蛋白是一种主要由肝脏表达合成的含铜的α2球蛋白[1]。铜蓝蛋白参与人体内许多重要的生理活动，在维持机体铜与铁等微量元素的平衡方面起着重要的作用[2-5]。铜蓝蛋白是一种非特异性急性时相蛋白，在机体发生炎症、感染或创伤时表达可以增加[6-7]。当铜蓝蛋白表达不正常时，其血浆浓度发生变化，可间接反映机体病变。

研究显示肝豆状核变性(Wilson disease，WD)与铜蓝蛋白存在着密不可分的联系。铜蓝蛋白下降是诊断WD的主要依据之一，但少数WD患者的血清铜蓝蛋白水平正常[8]。早期诊断和治疗可以减少WD患者的并发症和致残率。但是，由于WD临床症状复杂多变，病情轻重不一，起病年龄早晚不一，器官受累先后不一等一系列的原因，目前WD的漏诊率及误诊率仍然很高。临床上在很多肝病如慢性病毒性肝炎、病毒性肝炎肝硬化、肝衰竭等中也可观察到血清铜蓝蛋白水平的下降，个别患者甚至重度下降，这进一步加大了WD的诊断难度。本研究重点观察不同病因、不同疾病阶段肝病患者的血清铜蓝蛋白水平，这将对WD与其他肝病的鉴别具有非常重要的指导意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月-2018年1月吉林大学第一医院肝胆胰内科收治的资料完整的1077例肝病患者，包括：(1)WD 42例，按中华医学会神经病学分会2008年发布的《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》[9]的诊断标准进行诊断；(2)病毒性肝炎227例，按中华医学会2000年发布的《病毒性肝炎防治方案》[10]有关病毒性肝炎的诊断标准进行诊断。其中急性病毒性肝炎44例，慢性病毒性肝炎 75例，重型病毒性肝炎23例，病毒性肝炎肝硬化85例；(3)原发性肝癌46例，按中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年发布的《原发性肝癌的临床诊断与分期标准》[11]进行诊断；(4)肝衰竭73例，按中华医学会2006年发布的《肝衰竭诊疗指南》[12]的诊断标准进行诊断，其中23例为上述(2)中纳入的重型病毒性肝炎；(5)药物性肝损伤205例，按中华医学会肝病学分会药物性肝病学组2015年发布的《药物性肝损伤诊治指南》[13]进行诊断；(6)自身免疫性肝病72例，分别按2010年美国肝病学会发布的自身免疫性肝炎诊断和管理指南[14]、原发性硬化性胆管炎诊断和管理指南[15]以及2011年中华医学会风湿病学分会发布的《自身免疫性肝病诊断和治疗指南》[16]进行诊断；(7)非酒精性脂肪性肝病21例，均经肝脏活检确诊，按2010年修订版《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[17]的诊断标准进行诊断；(8)酒精性肝病71例，按中华医学会肝病学分会2010年修订的《酒精性肝病诊疗指南》[18]进行诊断；(9)不明原因肝损伤160例；(10)不明原因肝硬化125例；(11)其他肝病58例，包括Dubin-Johnson综合征3例，EB病毒感染9例，Gilbert综合征4例，Zieve综合征1例，布加综合征6例，肝淀粉样病变3例，肝吸虫病1例，肝外梗阻性黄疸20例，门脉海绵样变性4例，先天性肝纤维化3例，遗传性毛细血管扩张症1例，胆管消失综合征1例，2例诊断不明，但除外WD及病毒性肝炎。本研究排除了由多种因素引起的肝损伤患者。

1.2 方法

1.2.1 实验室指标与检测方法 由吉林大学第一医院检验科应用HITACHI 7600-210全自动生化分析仪测定Alb和前白蛋白(PA)，应用Sysmex CA-7000全自动血凝分析仪测定PT，应用BN Ⅱ全自动蛋白分析仪测定血清铜蓝蛋白水平，其正常范围是0.2～0.6 g/L。

1.2.2 基因检测 由华大基因临床检验中心或国家消化系统疾病临床医学研究中心首都医科大学附属北京友谊医院基因组不稳定性与分子诊断研究室进行基因测序。

1.2.3 组织学评估 超声引导下行肝脏穿刺术获取至少2.0 cm的肝脏组织，立即固定于10%中性福尔马林固定液中，送至本院病理科，进行石蜡包埋以及连续切片做HE、Masson和网织纤维染色，并读片诊断。

1.3 伦理学审查 本研究方案已获得吉林大学第一医院医学伦理委员会的批准(批号：2018-407)，患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 不同肝病患者血清铜蓝蛋白水平 不同肝病患者的基本特征及血清铜蓝蛋白水平见表1。WD组42例患者中，41例血清铜蓝蛋白水平低于正常，其中37例血清铜蓝蛋白<0.10 g/L，分别占总数的97.6%和88.1%。非WD组1035例患者中，251例血清铜蓝蛋白水平低于正常，占总数的24.3%,其中有2例铜蓝蛋白水平0.1 g/L,分总数的0.2%。

在73例肝衰竭患者中，有69.9%的血清铜蓝蛋白水平低于正常值，其中1例低达0.09 g/L(表2)。在44例急性病毒性肝炎患者中，有2例(4.5%)血清铜蓝蛋白水平低于正常值，分别为0.17 g/L和0.19 g/L。在75例慢性病毒性肝炎患者中，有33.3%的铜蓝蛋白水平低于正常值，最低为0.15 g/L。在85例病毒性肝炎肝硬化患者中，有40.0%的铜蓝蛋白水平低于正常值，其中1例为0.06 g/L。在46例原发性肝癌患者中，有13.0%的铜蓝蛋白水平低于正常值，最低为0.15 g/L。在21例非酒精性脂肪性肝病患者中，有47.6%的铜蓝蛋白水平低于正常值，最低为0.15 g/L。在71例酒精性肝病患者中，有22.5%的铜蓝蛋白水平低于正常值，最低为0.11 g/L。在205例药物性肝损伤患者中，有15.1%的铜蓝蛋白水平低于正常值，最低为0.11 g/L。在72例自身免疫性肝病患者中，有2例(2.8%)铜蓝蛋白水平低于正常值，这2例均为原发性胆汁性胆管炎所致的失代偿期肝硬化。在160例不明原因肝损伤患者中，有21.3%的铜蓝蛋白水平低于正常值，最低为0.14 g/L。在125例不明原因肝硬化患者中，有24.8%的铜蓝蛋白水平低于正常值，最低为0.10 g/L。在58例其他肝病患者中，有9例患者血清铜蓝蛋白水平低于正常值(表3)。

表2 73例不同病因的肝衰竭患者的血清铜蓝蛋白异常情况

2.2 不同肝功能状态的病毒相关性肝病患者血清铜蓝蛋白水平的比较 本研究将由甲、乙、丙、丁或戊型肝炎病毒感染导致的肝脏疾病定义为病毒相关性肝病，包括急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、重型病毒性肝炎、病毒性肝炎肝硬化以及病毒相关性肝癌。通过比较，重型病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、病毒性肝炎肝硬化三组的铜蓝蛋白水平均比急性病毒性肝炎组和病毒相关性肝癌组低，差异均有统计学意义(P值分别为0.005、<0.001、0.001、 0.027、<0.001、 0.001)。重型病毒性肝炎组铜蓝蛋白明显低于慢性病毒性肝炎组(P=0.013)(表4)。

表3 其他肝病组血清铜蓝蛋白异常情况

表4 不同肝功能状态的病毒相关性肝病患者血清铜蓝蛋白水平比较

2.3 非WD肝病患者血清铜蓝蛋白与Alb、PA、PT的相关性结果 非WD肝病患者的血清铜蓝蛋白与Alb、PA呈正相关，与PT呈负相关(r值分别为0.068、0.091和-0.297，P值均<0.05)(图1)。

3 讨论

本研究中，仅2.4%的WD患者血清铜蓝蛋白水平正常，这与 Brewer等[19]和Steindl等[20]所报告的比例27%及杨旭等[21]所报告的9.1%相差甚大，这可能与检测方法不同、不同人群中WD基因突变的频率及类型不同有关，还可能与一些铜蓝蛋白水平正常的WD患者的漏诊有关。在非WD组，24.3%的患者铜蓝蛋白水平低于正常，其中大部分为轻度下降，仅2例肝功能严重受损的患者下降较明显，低于0.1 g/L。在该回顾性研究中，可见铜蓝蛋白下降的非WD肝病有肝衰竭、急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、病毒性肝炎肝硬化、原发性肝癌、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、药物性肝损伤、原发性胆汁性肝硬化失代偿期、不明原因肝损伤、不明原因肝硬化、Gilbert综合征、先天性肝纤维化、Dubin-Johnson综合征、遗传性毛细血管扩张症以及伴有门静脉高压的门静脉海绵样变性。其铜蓝蛋白下降的机制目前尚未完全明确，考虑很可能与肝组织受损，导致铜蓝蛋白合成降低有关[20]。另外，自身免疫性肝病组仅2.8%的患者血清铜蓝蛋白下降，且均为原发性胆汁性肝硬化失代偿期患者。在肝衰竭组，有一部分自身免疫性因素所致肝衰竭的患者也可见血清铜蓝蛋白轻度下降。因此推测，自身免疫性肝病患者的血清铜蓝蛋白通常不下降，但其引起的肝衰竭或失代偿期肝硬化，由于肝功能严重受损，铜蓝蛋白可轻度下降。但是，这需要增加病例数来进一步验证。

在本研究中，慢性病毒性肝炎、病毒性肝炎肝硬化和重型病毒性肝炎患者的铜蓝蛋白水平低于急性病毒性肝炎和病毒相关性肝癌患者。重型病毒性肝炎患者的铜蓝蛋白水平低于慢性病毒性肝炎患者。可以看出，重型病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎和病毒性肝炎肝硬化患者的血清铜蓝蛋白降低更多，更应注意与WD的鉴别。

Alb、PA和部分凝血因子(例如因子Ⅱ和Ⅶ)在肝脏合成，当肝细胞严重受损时，肝脏的合成功能下降。当凝血因子合成减少时，凝血功能下降，PT可能延长。血清Alb和PA水平下降以及PT延长可间接反映肝功能受损。本研究结果显示，在非WD患者中，铜蓝蛋白水平与Alb、PA及PT相关性均比较小，提示铜蓝蛋白在反映肝脏合成储备功能方面的应用价值不高。

本研究具有一定的局限性，一方面为回顾性研究，患者可能存在潜在的选择偏差，另一方面，未排除合并有其它可能影响铜蓝蛋白水平的肝病患者。但是，本研究清楚地表明，除WD外，其他肝脏疾病也可能发生血清铜蓝蛋白水平降低。对于这些患者，应注意鉴别铜蓝蛋白下降是疾病本身肝细胞损伤所致，还是确实存在WD。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：王莎莎、华芳、焦永庚负责课题设计，资料分析，撰写论文；秦二云、智一晓、庞梦圆参与收集数据，修改论文；徐洪芹、迟秀梅负责数据分析；华瑞、牛俊奇负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。