肝硬化门静脉高压患者行经颈静脉肝内门体分流术术中置入Viatorr支架分流门静脉左、右支血流对疗效的影响

姚 欣，周 昊，汤善宏，黄 山，陈雪玲，秦建平

解放军西部战区总医院 消化内科，成都 610083

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是治疗肝硬化门静脉高压的有效方法，如何简化手术流程、减少手术相关并发症、提高疗效，一直以来都是临床关注的重点。国内普遍采用传统间接门静脉造影方法指导门静脉穿刺，该方法术中涉及股动脉穿刺、肠系膜上动脉正侧位造影，股动脉穿刺可能会造成穿刺部位出血、血肿形成、动静脉瘘、假性动脉瘤等并发症，甚至发生穿破腹膜损伤内脏血管引起出血，严重者可危及患者生命[1-2]。为避免上述并发症发生，本中心在长期临床实践中，运用患者术前肝脏增强CT和肝静脉-门静脉血管三维重建影像来指导术中门静脉穿刺，取得了满意效果，并在临床逐步推广应用[3]。在TIPS专用支架(Viatorr支架)引入国内以前，临床上主要用血管金属裸支架和覆膜支架来建立门体分流通道，由于不同类型血管支架自身的特性，加之不同穿刺通道的选择，术后支架功能障碍时有发生[4]。2017年国内专家共识[5]及2019年国内操作指南[6]推荐：在TIPS术中使用Viatorr支架，术前CT和MRI可以帮助操作者判断从肝静脉穿刺门静脉的最佳途径。本研究通过回顾性分析，旨在探讨TIPS治疗肝硬化门静脉高压患者使用Viatorr支架的临床效果，并分析该支架分流门静脉左支或右支血流对临床疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016年3月-2019年12月在本院采用Viatorr支架行TIPS治疗的肝硬化门静脉高压患者资料。所有患者符合中国和美国TIPS指南[7-8]适应证。

1.2 设备和材料 DSA血管造影设备：AXIOM-Artist DSA 系统(德国西门子公司)、Mark Ⅴ型高压注射器；手术材料：RUPS-100 穿剌套件、直头多侧孔导管、Opta Pro 球囊导管、栓塞弹簧圈、Cobra 导管(美国 Cook 公司)和加硬交换导丝、Viatorr支架(美国GoreandAssociates公司)。

1.3 研究方法

1.3.1 术前准备 术前患者均行血常规、肝肾功能和凝血酶原时间等常规检查，所有患者接受肝脏增强CT及肝静脉-门静脉血管三维重建，分析肝静脉与门静脉的解剖关系，指导术中穿刺门静脉。

1.3.2 手术操作 所有患者的TIPS入路为右侧颈静脉，穿刺系统经上腔静脉、右心房至右肝静脉或肝段下腔静脉，根据患者术前肝脏增强CT和肝静脉-门静脉血管三维重建影像指导门静脉分支穿刺，评估穿刺安全性后行门静脉压力测定，并栓塞引起食管胃静脉曲张的侧支循环血管，8 mm内径球囊扩张穿刺通道后置入8 mm Viatorr支架，再次门静脉造影并测门静脉压力(具体操作见文献[9-10])。所有操作由同一组专业人员成功完成。

1.3.3 术后随访 术后1、3、6、12、18、24月腹部超声随访支架通畅情况；观察患者再出血、肝性脑病及生存率等情况；随访终点为患者死亡或连续2次及以上随访无应答、肝移植和截止日期(2019年12月)。随访方法见参考文献[11-13]。

1.4 伦理学审查 本研究方案经由西部战区总医院(原成都军区总医院)伦理委员会审核(批号：2014科研03)。患者及其家属均充分知情并签署手术同意书。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入患者120例，其中18例行急诊TIPS。男75例，女45例，平均年龄(56.2±8.8)岁。术中门静脉造影显示，52例患者从门静脉左支建立分流道，68例患者从门静脉右支建立分流道，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

2.2 TIPS操作情况 所有患者的TIPS入路为右侧颈静脉，120例均操作成功。TIPS术中发生穿刺胆管、肝动脉、肝包膜者分别有8、4、15例，发生率分别为6%(8/120)、3%(4/120)、12.5%(15/120)。均未导致腹腔、胆管出血，及其他术中严重并发症。

2.3 随访情况 120例患者手术成功率100%，急诊止血率100%，近期止血率100%。门静脉压力术后较术前明显降低，差异有统计学意义[(9.98±2.84) mm Hg vs (24.72±5.11) mm Hg，t=37.76，P<0.01]。累计再出血率术后12、24个月分别为3.2%、11.0%；肝性脑病(HE)累计发生率术后3、6、12、24个月分别为10.8%、13.6%、21.2%、24.5%；随访24个月累计29例HE患者中，Ⅰ+Ⅱ级23例，Ⅲ级6例；支架功能障碍累计发生率术后12、24个月分别为7.1%、21.4%。累计生存率术后12、24个月分别为92.0%、86.5%。

2.4 Viatorr支架不同门静脉分支分流对疗效的影响 门静脉左支分流组与右支分流组比较，患者术后支架通畅率、再出血率、HE发生率、生存率差异均无统计学意义(χ2值分别为0.461、0.772、0.159、0.817，P值分别为0.497、0.380、0.690、0.366)(图1)。

表1 120例行TIPS的肝硬化门静脉高压患者一般资料

3 讨论

TIPS是较难的血管介入手术，术中涉及血管穿刺、扩张肝实质内穿刺通道等，对于操作者来说安全准确地进行门静脉穿刺是TIPS的关键步骤之一。本中心利用术前患者肝脏增强CT和肝静脉-门静脉血管三维重建影像来指导术中门静脉穿刺，减少了股动脉穿刺经肠系膜上动脉间接门静脉造影环节，操作经验丰富者只需1～2 针即可完成，节约了手术时间，避免了额外创伤，也减少了射线和造影剂的摄入量。因Glisson系统肝内胆管、肝内肝动脉及门静脉分支三者伴行，操作中发生误穿再所难免，退出穿刺系统后重新穿刺即可，通常不会造成严重后果。本研究120例患者未发生与操作相关的严重并发症。通过临床实践，笔者认为，上述操作方式安全有效，术前门静脉CT检查可替代间接门静脉造影作为指导穿刺的方法之一。本中心2016年3月开始将直径8 mm的球囊及Viatorr支架应用于临床，经改良TIPS治疗门静脉高压患者，门静脉压力下降明显。笔者认为，直径8 mm的Viatorr支架无论在门静脉左支还是右支建立分流道均能够有效降低门静脉压力，获得满意疗效。

2019年国内指南推荐应用Viatorr支架，术中栓塞自发性门体分流及曲张静脉，及从门静脉左支建立分流道等措施可以降低TIPS术后HE的发生率。褚建国等[14]通过动物实验证实，门静脉系统内不同部位静脉血的血氨浓度不同，肠系膜上静脉>门静脉右支>门静脉左支>脾静脉，认为门静脉左支收入脾静脉的血流，含有细菌代谢产物较少，门静脉右支收入肠系膜静脉的血流，含细菌代谢产物较多。Mogicato等[15]以狗为研究对象，利用造影及血管铸型发现，肠系膜上静脉的血液主要回流至门静脉右支，脾静脉的血液主要回流至门静脉左支。据报道[16]，肝硬化因肝血窦闭塞、窦周纤维化、门静脉循环受阻，导致门静脉压力增高，继之入肝血流减少、血流速度减慢，肝功能分级与门静脉流速有关，门静脉高压肝损伤越明显，门静脉流速越低。在内脏高动力循环状态下，门静脉流速进行性减低提示肝实质病变程度的加重和门静脉血流阻力的增加。因此，肝硬化门静脉高压患者脾静脉和肠系膜血流在门静脉主干汇集后流速减慢，要达到“两河相汇、河水流动”的模式，需要界定门静脉主干在血流汇集后是否存在2种不同的血流速度，且血流速度是否能达到河水流动的效果，分别到达门静脉左支及右支。目前，针对肝硬化患者门静脉血流动力的研究多在超声下完成，尚无门静脉存在不同血流速度的血液动力学相关研究报道。此外，门静脉左右支是否存在不同的细菌代谢产物也缺乏人体肝硬化门静脉左右支血液细菌代谢产物比较的相关证据。国内前期的临床研究多建立在以Fluency覆膜支架在门静脉建立分流道的基础之上，该支架放置时需在门静脉端留够长度，因此该支架分流的血液来自门静脉主干，其术后HE的发生与分流道建立在门静脉左支或右支是否有关值得商榷。笔者认为，本研究中患者采用8 mm内径的Viatorr支架，门静脉的裸支架区建立在门静脉的分支里，在基线资料一致的情况下，比较具有临床意义。本研究中，患者HE累计发生率及本中心前期研究[17]表明，控制支架内径可显著降低HE的发生率，应用Viatorr支架建立分流道效果更佳，其门静脉的裸支架区可以保障门静脉血流通畅，避免更多的未经肝代谢的血液直接进入体循环。

Viatorr支架的临床应用使TIPS术后支架功能障碍的发生率明显下降[18-21]。有研究[22]通过比较不同覆膜支架认为Viatorr组的初次通畅率高于Fluency组。国内在Viatorr支架尚未普及的情况下，仍然以Fluency支架为主，其支架狭窄的原因与分流道位置选择、支架成角角度、释放位置等因素相关。Viatorr支架具有极佳的柔韧性和强力的径向支撑，笔者认为操作中需注意支架的覆膜段应完全覆盖肝实质，且需在肝静脉段留够长度，相较Fluency覆膜支架手术穿刺时尽量选择穿刺幅度小、通道短的路径。本研究患者穿刺门静脉左右不同分支置入支架，均取得满意疗效，部分穿刺幅度大、通道长的路径置入支架后也不影响其中远期支架的通畅率。

综上所述，笔者认为采用Viatorr支架经TIPS治疗肝硬化门静脉高压安全有效，在门静脉左支或右支建立分流通道并不会影响患者的再出血率、HE的发生率、支架的通畅率及生存率。本研究系单中心回顾性分析，因TIPS术后的中远期疗效与临床操作、术后患者管理等诸多因素有关，仍需多中心大样本的临床研究进一步佐证。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人，以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：姚欣负责手术操作、撰写论文；周昊负责手术操作、收集数据；汤善宏负责收集数据、资料分析；黄山负责手术操作、资料分析；陈雪玲负责收集整理资料；秦建平参与并指导手术操作，负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。