肌内效贴治疗慢性踝关节不稳的即刻及短期疗效观察

裴子文，汪冕，言功立，耿治中，陈建

踝关节扭伤是最常见的一类肌肉骨骼系统损伤，流行病学资料显示美国每年踝关节扭伤人数高达200万[1]，而只有不到10%的患者在扭伤后会主动寻求医疗服务，接受康复治疗[2]。踝关节扭伤患者可能由于过早的负重活动造成重复扭伤，引发慢性踝关节不稳(chronic ankle instability，CAI)[3]。CAI会严重限制患者的运动功能，甚至导致创伤性踝关节炎的发生[4]。近年来，运动康复疗法(包括肌力训练、本体感觉训练等)预防及治疗CAI取得了较好的临床疗效[5]。肌内效贴(kinesio taping，KT)贴扎技术因其操作便捷，不具有侵入性，常用于运动损伤的预防和康复[6]，有研究证实KT治疗有助于增强关节稳定性，提升运动表现[7-8]。但是，KT对CAI的即刻疗效尚存争议，且少有研究探索其对CAI的短期治疗效果[9]。因而，本研究旨在进一步探索KT治疗CAI的即刻及短期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月～2018年9月武汉体育学院校医院明确诊断为慢性踝关节不稳患者60例为研究对象，纳入标准依据Gribble等[10]提出的慢性踝关节不稳人群研究入组标准：至少1次明显的踝关节扭伤病史，且伴随明显的炎症反应；最近1次踝关节扭伤发生在参与研究至少3个月以前；功能活动中踝关节有失控感，且在参加研究前6个月内至少出现2次；Cumberland踝关节不稳问卷(cumberland ankle instability tool，CAIT)评分<24分；未接受过康复治疗；自愿参加此次研究，并签署知情同意书。排除标准：下肢骨折或手术病史；双侧踝关节同时发生过严重扭伤；近3个月内发生过急性下肢肌肉骨骼损伤；伴其他可能影响到平衡和肌力的神经系统病变。采用随机数字表法将上述患者分为KT组和对照组各30例。2组患者一般资料比较无显著性差异，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 2组患者均进行常规功能训练[11]，40 min/次，1次/d，3d/周，持续4周。训练内容包括：热身活动：患者先步行5min，然后进行直立勾脚、直立踮脚和原地双足跳起-落地动作训练，各动作均重复10次；肌力训练：利用弹力带在踝关节中立位进行跖屈、背屈、内翻和外翻抗阻训练，在跖屈位进行内翻和外翻抗阻训练，以及在背屈位进行内翻和外翻抗阻训练；各个方向上肌力训练动作要求达到最大关节活动范围，并持续收缩8s(不引起疼痛)，各方向上重复15次/组，组间休息3min，重复3组。平衡训练：包括单腿睁眼站立、单腿闭眼站立、BOSU球上睁(闭)眼站立、功能性动作训练(如单腿下蹲和单腿跳跃-稳定)。BOSU球上单腿下蹲动作要求患者先保持患腿单腿站立，然后健侧腿前伸，患侧腿缓慢下蹲，在身体难以继续保持平衡前伸膝站起，10次/组，重复2组。BOSU球上单腿跳跃-稳定动作要求患者先保持患腿单腿站立，然后由平整的地面上跳落到BOSU球上，在球上保持身体稳定，10次/组，重复2组。放松活动：包括踝关节跖屈、背屈、内翻和外翻肌群的牵伸训练，各方向上维持30 s，重复3组。KT组在常规功能训练基础上进行KT治疗。KT贴扎方法参考Birgit推荐的增强踝关节稳定性贴法[12]，每次在受试者完成功能训练后进行贴扎，贴扎时间维持1～2 d。贴扎前先清洁皮肤，待皮肤风干后使用SPOL牌肌内效贴(SPOL kinematics tex，5cm×5cm，韩国)进行贴扎，贴扎方法如下：①患者仰卧位，保持下肢伸直，踝关节处于中立位，采用I型贴布，贴布基部固定于腓骨头，其余贴布以自然拉力沿腓骨肌走向贴上，在外踝上转向，经足背延展至第一跖骨头，最后绕至足底，基部和尾端均无张力，见图1；②保持踝关节处于中立位，采用I型贴布，贴布基部固定于外踝上方(超出内踝一个手长的距离)，其余贴布以极大拉力经足背内侧、足底、足背外侧、绕至内踝上方，形成半8字，基部和尾端均无张力，见图2；③采用和步骤二同样的贴扎方法重复贴扎，基部和尾部均略高于第一条贴布，见图3。

图1 腓骨肌促进贴扎 图2 增强稳定性贴扎 图3 增强稳定性重复贴扎

1.3 评定标准 于治疗前、治疗后即刻和治疗4周后分别对2组患者进行评定。对照组在初次评估后休息1h再次进行评估，KT组在初次评估完成后接受KT治疗，活动30min后再次进行评估(不撕去KT)；2组患者均在最后一次即治疗4周后，隔日再次评估(KT组撕去贴布进行评估)。具体评定内容如下：①踝关节等速肌力测试：患者在ISOMED 2000等速肌力测试与训练系统(德国D&R公司)上进行踝关节外翻等速离心运动。参照Keles等[13]研究设置测试方案为离心/向心模式下踝关节内翻/外翻测试(即踝关节内翻时腓骨肌离心收缩，踝关节外翻时腓骨肌向心收缩)，角速度设置为90°/s，测试5次，活动范围设置为外翻25°～内翻20°。测试前患者先在训练模式下熟悉测试动作模式，休息3～5 min后正式开始测试。记录5次测试后离心外翻峰值力矩(peak torque，PT)的平均值。②Y平衡测试(Y balance test，YBT)[14]：采用YBT评价患者姿势控制能力，在进行测试前，首先测量下肢长度，嘱患者仰卧于治疗床上，测试者使用卷尺测量髂前上棘到同侧足内踝中点的距离。随后开始测试，要求患者患腿站立于测试仪上，健侧腿分别向前、向后内方和后外方伸出，尽可能远的推动测试板内侧面，并记录各方向上最远距离。各方向上测试结果(Y-前、Y-后内、Y-后外)取3次成功的测试值的平均值。YBT评分=(Y-前+Y-后内+Y-后外)/(3×下肢长)×100%。③汉化版CAIT[15]：该问卷包含与踝关节功能相关9个问题，分值0～30分，分数越高，踝关节稳定性越好。④自觉踝关节不稳量表(Perceived Ankle Instability scale，PAI)[16]：根据疼痛视觉评分量表修订而成，0分代表无踝关节不稳症状，随分数增加症状加重。

2 结果

治疗前，2组患者各指标比较差异均无统计学意义。治疗后即刻较治疗前和对照组同时间比较，KT组YBT评分均明显提高(均P<0.05)，PAI评分均明显降低(均P<0.05)，E-PT和CAIT评分比较差异均无统计学意义；对照组治疗后即可较治疗前比较，各项指标差异均无统计学意义。治疗4周后，2组E-PT、YBT评分、CAIT评分均较治疗前明显提高(均P<0.05)，PAI评分明显降低(均P<0.05)，且KT组YBT评分、CAIT评分较对照组同时间点比较均更高(均P<0.05)，且PAI评分更低(P<0.05)，E-PT较对照组比较无显著性差异，见表2。

表2 2组患者治疗前后各评定指标比较

3 讨论

CAI患者主要表现为踝关节周围肌群之间的肌力不均衡或肌力较差，本体感觉缺失、姿势控制能力下降等，这会严重影响患者的日常生活活动和工作[1-3]。本研究结果显示KT治疗后即刻，CAI患者姿势稳定性和自觉踝关节稳定性均显著提升，且KT结合常规功能训练治疗4周后，CAI患者姿势稳定性及踝关节功能自评量表评分也明显改善。踝关节稳定性与人体维持姿势稳定密切相关，而踝关节周围肌群对维持踝关节的动态稳定又至关重要[17]。CAI患者多存在腓骨肌肌力减退表现，造成踝关节外侧稳定性缺失[18]。本研究结果显示KT治疗对腓骨肌肌力并没有显著影响，与Berivan等[19]研究结果一致。Kodesh等[20]研究中结合表面肌电进行测试，发现进行腓骨肌促进贴扎对腓骨肌肌肉激活模式并无显著影响。本研究测试离心模式下外翻PT反映腓骨肌最大力量，尽管KT会产生的持续力学效应，但是其拉力作用效果有限，并不足以对结果造成显著影响。Mak等[21]研究发现KT对肌肉电-生理活动并不会产生影响。因而，即使是长时间使用KT，对CAI患者腓骨肌肌力也并无显著影响。

KT治疗对CAI患者姿势稳定性的即刻疗效尚存争议，Berivan等[19]研究发现CAI患者KT治疗30min和48 h后姿势稳定性均较治疗前显著提升，这与本研究结果一致，可能是利用KT的极限张力将踝关节限制在正常活动范围内，在一定程度上增强了踝关节的稳定性。Hettle等[22]研究却发现，CAI患者在KT治疗20 min后，其各方向上星型偏移平衡试验评分均未发生显著改变。分析发现该研究并未使用增强踝关节稳定贴扎方法，且贴扎张力较低，可能对踝关节稳定效果不明显。因而，贴扎方式的不同可能是造成研究结果不一致的主要原因。Delatorredomingo等[23]测试KT治疗和安慰剂贴扎后即刻和7 d后CAI患者的姿势稳定性变化，发现治疗后2组患者姿势稳定性均明显改善，但是组间疗效差异并不显著，故研究者认为KT治疗存在安慰剂效应。本研究虽结合主观客观评价指标以反映干预前后功能变化，但是由于未设立安慰剂对照组，故仍不能消除安慰剂效应的影响。

本研究发现4周KT治疗可进一步改善CAI患者姿势稳定性。分析KT疗效机制主要包括两个方面，一方面是由于KT可以对贴扎局部产生持续的感觉输入，从而患者可以持续感受到外翻拉力刺激，而本体感觉增强将利于神经肌肉在应对外界干扰时及时做出动作调整，从而提升动作表现。另一方面，本研究采用增强踝关节稳定性贴扎方法，尽管是利用KT的张力将踝关节被动的进行控制，但是这并不会影响踝关节的正常活动。因而，患者长时间在此条件下进行活动，中枢神经系统可能会对被纠正的踝关节活动范围形成记忆，从而增强对踝关节在正常活动范围内进行活动的控制能力。KT治疗4周后CAI患者主观踝关节功能评分也显著改善，分析认为这可能与KT治疗对患者姿势稳定性的提升效果有关。有研究证实KT治疗会影响患者主观感受，对其心理状态产生积极影响[24]。由于本研究未设立安慰剂对照组，故不能明确KT治疗对CAI患者主观踝关节功能评分影响是否源于安慰剂效应。

综上所述，本研究证实KT治疗能即刻提升CAI患者姿势稳定性和踝关节稳定性，在常规功能训练的基础上应用KT技术可进一步改善CAI患者功能障碍。由于本研究样本量较小，未使用盲法，造成研究结果可能存在偏移，且研究未设立安慰剂对照，故不能排除KT的安慰剂效应。此外，本研究仅明确了KT的即刻和短期疗效，故后续可开展更高质量的随机对照研究进一步探索其长期及随访疗效，为肌内效贴贴扎技术的临床应用提供更多理论依据及实践支持。