彩色多普勒超声在急性阑尾炎诊断中的临床价值及探查技巧

李 雄

（通江新区医院功能科 四川 巴中 636700）

急性阑尾炎是常见的外科急症，认知偏倚或处理不当可导致患者病情延误，是需要快速准确诊断和及时处治的腹部疾病。目前高分辨率彩色多普勒超声诊断仪已广泛应用于临床，超声组合拳法将多种超声探查方法有机组合应用，取长补短，相互印证，为急性阑尾炎的诊断提供了无创、便捷、价廉、准确的辅助检查方法。本研究回顾性分析急性阑尾炎的超声声像特征及扫查技巧，总结彩色多普勒超声在急性阑尾炎诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月—2019年8月在我院诊治的急性阑尾炎患者102例，

男67例，女35例，年龄8～76岁，平均（46.3±11.2）岁。发病至就诊时间5h～6d不等，临床表现为转移性右下腹痛，部分患者伴恶心、呕吐、发热。5例彩超提示右下腹炎性肿块，考虑阑尾周围脓肿，3例行保守治疗肿块吸收好转出院，2例行脓肿引流术。余病例经手术及术后病理证实，其中单纯性阑尾炎28例，化脓性阑尾炎49例，坏疽性阑尾炎20例。

1.2 仪器与方法

使用GE LOGIQ-E9彩色多普勒超声诊断仪，采用低频凸阵探头（频率1.0～5.0MHz）和高频线阵探头（频率6.0～15.0MHz）联合扫查。患者取仰卧位，采取纵横切面适度加压扫查及多种超声探查技术有机组合应用，发现疑似病灶，重点观察其部位、大小、边界、内部和周围组织回声及其与盲肠的关系。

2 结果

在右下腹采用低频、高频探头联合逐级加压扫查，发现化脓、坏疽阑尾及阑尾周围脓肿89例（87%，89/102）；结合从升结肠向足侧沿气体横断连续追踪回盲部顺时针转向法及回盲部纵横切扫查进一步发现肿大阑尾99例（97%，99/102）。本组102例急性阑尾炎患者中，94例超声发现右下腹盲管样结构，长约4.5～10.0cm内径约0.7～1.6cm，边界清，壁厚约0.3～0.5cm；CDFI：管壁及管周聚集网膜可见稀疏斑状及短棒状血流信号或无血流信号；其中20例急性坏疽性阑尾炎合并穿孔，壁可见0.5cm～0.8cm连续中断，周围可见不整形低至无回声区；51例增粗阑尾开口部及管腔内伴粪石嵌顿；4例就诊时表现为右侧腰背痛，伴恶寒、发热，疑诊急性肾炎，治疗随诊过程中发现阑尾炎声像；5例彩超提示右下腹炎性肿块，考虑阑尾周围脓肿。3例因阑尾短小（长约2.0cm～4.0cm），患者体型肥胖，提示右下腹阑尾区探头触压痛及反跳痛。超声诊断符合率为97%（99/102）。

3 讨论

急性阑尾炎是外科是最多见的急腹症。临床表现为转移性右下腹痛，阑尾区探头触压痛，部分患者有反跳痛及腹肌紧张，并弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。不同位置的阑尾炎，毗邻关系各异，其临床症状及压痛部位也有差别，易延误诊治。

对阑尾炎的超声检查已广泛应用于临床，并成为重要辅助检查手段。超声诊断急性阑尾炎的直接征象表现为：阑尾体积肿胀，呈一低回声盲管状结构，无蠕动，横断面呈靶环状，局部压痛明显，渐进式加压管腔不可压缩；伴粪石嵌顿，管腔内见强回声团，后方伴声影。单纯性阑尾炎，阑尾轻度肿大，管壁层次结构清晰完整，腔内呈无回声或可见细弱回声充填（图1）；化脓性阑尾炎，阑尾增粗，末端圆钝，呈指套状，管腔内见细弱回声或伴少许斑点状强回声充填，周围可见网膜高回声聚集（图2）。

图1 单纯性阑尾炎声像

图2 化脓性阑尾炎声像

坏疽性阑尾炎，阑尾形状可不规则，管壁可有局限性连续中断，管周见不整形低回声或无回声区（图3）；阑尾盲管样结构消失，阑尾区查见边界不清，形态不规则，内部呈杂乱不均质混合回声团块，提示阑尾周围脓肿（图4）。

图3 坏疽性阑尾炎并麻痹性肠管扩张声像

图4 阑尾周围脓肿声像

CDFI：较浅位置阑尾炎管壁和周围聚集网膜内可见较丰富斑状及短棒状血流信号，阑尾腔内张力过高、坏疽性阑尾炎和深部阑尾炎血流信号常不显示。间接征象表现有[1-3]：右下腹局部探头触压痛及反跳痛；回盲部水肿；右下腹局部增厚不规则团状网膜样高回声伴有压痛；回肠末端肠蠕动增加；局部肠间隙积液；右下腹肠管局部扩张，肠蠕动减弱或消失等。儿童患者则有右下腹肠壁增厚，组织结构紊乱；右下腹腹膜线增厚；右下腹低回声包块；气体多层反射回声；阑尾周围肠系膜淋巴结肿大。

许多其他急腹症需与其鉴别。右输尿管结石：突然发生的腹部剧烈绞痛伴血尿，超声在输尿管腔内发现结石。胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，穿孔溢出的胃内容物沿升结肠旁沟流至右下腹，易误认是急性阑尾炎的转移性腹痛，但为突然发作的持续性剧烈腹痛，腹膜刺激征明显，超声在上腹部以及肝脾与横膈之间发现膈下游离气体，有助于诊断。急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常有上呼吸道或肠道感染史，腹痛常位于脐周，超声于右中下腹及脐周发现多个肿大淋巴结成簇分布，在排除其他急腹症的声像图征象，需考虑。育龄期妇女要特别注意异位妊娠破裂、黄体囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转或急性输卵管炎、盆腔炎等妇科疾病，根据其各自特点和相关检查有助于诊断和鉴别诊断。

彩色多普勒超声显示阑尾的能力和阑尾的形态、肿大程度、所在部位有关；仪器的分辨率和超声检查医师的探查技术也影响检查结果。超声探查阑尾的方法已有较多报道[4-7]，除有常规局部逐级加压扫查法，右下腹局限性明显压痛点寻找探查法，高频、低频探头联合扫查法；还有回盲部顺时针转向法，回盲部纵横切法及麦氏点任意切法等。我们将彩色多普勒超声多种探查方法有机组合运用，使得超声显像对急性阑尾炎的诊断日趋完善。笔者的经验是：首先充分结合病史，筛选排除最能解释就诊患者目前的临床表现及体征，作出倾向性病因诊断；先低频探头，后高频探头，先全面，后重点；采用边扫查观察，边适当加压，探头从升结肠向足侧沿气体横断连续追踪扫查至回肠末端，找到回盲瓣，识别阑尾根部，追踪至其盲端，或于腹部压痛最明显处结合运用横、纵旋转逐级加压扫查，发现可疑异常回声区，联合高频线阵探头使阑尾及其周围结构得以清晰显示；对于腹膜后位急性阑尾炎，采取低频和高频超声探头联合扫查的同时，配合加压和体位变化驱赶肠气，从盲肠着手寻找阑尾开口，或于后腹膜强回声界线后方寻找阑尾炎特征性结构，逆行追踪至开口处，超声检查对该类型阑尾炎确诊及阑尾位置的准确定位，具有重要的临床意义。本组研究结果表明，超声诊断医师在检查中，除注重直接征象，还不能忽视间接征象，充分有机组合运用多种辅助显示方法，可将急性阑尾炎超声诊断符合率提高到97%。

综上所述，彩色多普勒超声对急性阑尾炎诊断简便易行，准确率高，可作为急性阑尾炎影像学诊断的首选方法。