反复喘息婴幼儿的支气管镜下改变及病原学分析

莫荣浩 陈洁琳 谭 杰 杨晓祥 覃 敏

(广西壮族自治区妇幼保健院暨广西壮族自治区儿童医院呼吸内科,南宁市 530003,电子邮箱：mrh20005@163.com)

由于婴幼儿免疫功能尚未完全发育成熟,呼吸系统疾病作为儿科疾病之首,而喘息性疾病则成为呼吸性疾病患儿主要的就医因素。因年龄特点,婴幼儿不能正确提供疾病的相关信息,这使得儿科医师在接诊及治疗过程中不能准确得到相应的临床资料,增加了诊治难度,并影响临床诊断及治疗,同时增加患儿心理及生理负担,因此实验室等相关辅助检查对于疾病诊断及病情评估变得尤为重要。本研究主要分析反复喘息婴幼儿的支气管镜检及肺泡灌洗液病原学结果,从而为疾病的诊断及治疗提供参考依据。

1 资料及方法

1.1 临床资料 选择2017年7月至2019年7月因反复喘息在我科住院的198例患儿,回顾性分析其临床资料。纳入标准：喘息发作≥3次/年；3岁及以下；符合行支气管镜检查指征。排除标准：临床资料不完整者。其中男性113例、女性85例；<1岁135例,1～3岁63例。

1.2 支气管镜方法 入院后完善支气管镜检查前评估,均无明显禁忌证。术前禁食4～6 h,清理上气道并雾化治疗,阿托品肌注以减轻气道分泌物,术中静脉注射咪达唑仑(0.2～0.3 mg/kg)以镇静,2%利多卡因(2～4 mL)滴入鼻、咽以及气管,对黏膜表面实施局部麻醉。根据患儿年龄及体重不同分别选择外径为2.8 mm/4.0 mm的电子纤维支气管镜(品牌：Olympus,型号：BF-260),依次经鼻腔-会厌-气管-支气管各段以及亚段开口,从健侧至患侧对气道进行查看,由纤支镜注入37℃的生理盐水进行患侧支气管肺泡灌洗,分段灌洗,根据患儿耐受状况进行2～5次灌洗,5 mL/次,待完成每次灌洗后,负压条件下吸引出灌洗液,期间防止对黏膜再造成损伤。灌洗液送至检验科行病原学检查、腺病毒核酸检测。最后,经纤支镜将吸入用布地奈德混悬剂注入支气管中,<1岁、≥1岁用量分别为1 mg、2 mg。操作过程中持续氧气吸入,氧流量为2 L/min,并监测呼吸、血压、心率、血氧饱和度以及脉搏等生命征。如果操作环节出现血氧下降等改变则中断操作,加大吸氧流量,待血氧恢复后重新开始操作；如发生黏膜出血,应局部注射l mL肾上腺素(1 ∶10 000)止血。

1.3 资料收集 收集患儿的一般资料、支气镜检查结果、肺泡灌洗液病原学检查结果、术中及术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料以例数(构成比)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 反复喘息婴幼儿的支气镜镜下改变特点 大部分病例的支气镜镜下改变以支气管内膜炎症为主,其次为气管软化、气管开口异常、黏膜表面结节样凸起、气管狭窄等情况,见表1及图1。其中46例(23.2%)气管发育异常患儿合并气管内炎症改变,包括气管、支气管软化12例,气管开口异常13例,气管、支气管狭窄12例,气管闭塞5例(5.5%),气管食管瘘4例。

表1 198例反复喘息婴幼儿的支气镜镜下改变

图1 反复喘息婴幼儿的典型支气镜镜下改变

2.2 不同年龄组婴幼儿支气管镜下改变特点 <1岁年龄段患儿中,气管和支气管软化、气管黏膜充血和水肿所占比例更高(均P<0.05)； 1～3岁年龄段患儿中,气管和支气管狭窄、黏膜表面结节样凸起、气管黏膜糜烂、气管闭塞、肉芽组织增生所占比例更高(均P<0.05)。见表2。

表2 不同年龄组婴幼儿支气管镜下改变比较[n(%)]

2.3 198例反复喘息婴幼儿的肺泡灌洗液病原学结果 肺泡灌洗液涂片阳性率为100%(198/198),其中革兰阳性菌94例(47.5%),革兰阴性菌46例(23.2%),革兰阳性菌混合革兰阴性菌45例(22.7%),革兰阳性菌混合真菌菌丝3例(1.5%),革兰阴性菌混合真菌菌丝1例(0.5%),革兰阳性及阴性菌混合真菌菌丝9例(4.5%),单纯真菌丝0例。肺泡灌洗液培养结果阳性31例,阳性率15.7%,真菌及肺炎链球菌阳性率较高,见表3。

表3 肺泡灌洗液培养结果

2.4 术中及术后不良反应 术中黏膜出血22例(11.1%),常规局部药物止血结果良好；术后发热18例(9.1%),体温均<39℃,经对症处理24 h均能降至正常。

3 讨 论

随着我国经济、工业快速发展以及城镇化的加速建设,以喘息发作为主要症状而就医患儿进一步增多,而反复喘息发作严重影响患儿的生活质量以及生长发育。有文献报告,约1/3儿童在3岁前至少有1次喘息发作,而在这些患儿当中约一半以上经历过超过1次以上的喘息发作[1]。喘息发作受多种因素影响,一般与气道发育异常、感染、异物等相关,其中被动吸烟暴露、喂养方式、居住环境可以作为婴幼儿喘息发作的独立危险因素[2-3]。早发现并针对病因实现精准、早期治疗,避免喘息对儿童的生长发育产生更大的影响,让临床医生面临更大的挑战。支气管镜已在儿童呼吸道疾病诊治中推广应用,其具有可直视的特点,可更清晰地了解气道内结构特点(狭窄、软化等),且其操作简便,检查效果准确可靠；同时,通过操作孔道可进行肺泡灌洗,从而改善肺通气、清理气道,并可留取肺内标本行实验室检查,还可进行异物取出术及肺组织活检等操作,为临床医生提供更多诊断及治疗依据[4-6],此外,临床实践已表明支气管镜操作在儿科临床应用的安全性[7]。纤维支气管镜术对反复喘息性疾病的诊断结果具有更高的准确性,临床治疗效果也更理想[8]。故本研究通过分析反复喘息发作婴幼儿的支气管镜诊断结果及肺泡灌洗液的病原学特点,旨在为临床针对病因进行早期治疗提供参考,以减少疾病对患儿身心发育的影响。

气道发生炎症时,极易引起喘息急性发作或喘息症状加重,在本研究198例反复喘息的婴幼儿中,大多数病例的支气镜镜下改变以支气管内膜炎症为主,提示炎症仍为喘息发作的主要原因。此外,本研究中有部分气管发育异常患儿合并气管内炎症改变,这会使得喘息治疗更加困难。其中气道闭塞或不全性阻塞也是喘息久治不愈的重要原因之一,在本研究中亦有部分患儿存在此类病因,包括气管闭塞10例、气管内肉芽组织增生9例,共占9.6%；而此类病因在1～3岁年龄组中更为常见(P<0.05),这可能与该年龄段患儿易异物吸入、社会活动范围增多易患重症肺炎后气管插管等因素有关。当喘息症状经常规治疗后效果欠佳时,还需考虑是否存在先天性气道畸形,如气道开口异常或软化等,临床上采用纤维支气管镜行支架植入,治疗支气管狭窄、严重气管软化,取得良好效果[9]。本研究还有4例患儿存在气管食管瘘,由于常规诊断方法易误诊,气管食管瘘在临床诊治过程中也常不能被及时发现,而支气管镜检查更有助于此类病因的检出。

本研究中,肺泡灌洗液涂片阳性率为100%,其中以革兰阳性菌为主占76.3%,真菌丝占6.6%,多为混合感染；培养阳性率为15.7%,其中真菌阳性率最高(6.6%),其次为肺炎链球菌(5.1%)、流感嗜血杆菌(3.0%)、卡他莫拉氏菌(2.5%)、金黄色葡萄球菌(1.0%)、肺炎克雷伯菌(0.5%)。这与相关文献报道相似[10-12],但也与国内部分相关研究结果存在明显差异[13-14],可能与以下因素有关：(1)疾病病种构成不相同；(2)入选病例病情及年龄存在差异；(3)地区流行病学差异等。值得关注的是,本研究中有13例患儿真菌培养阳性。婴幼儿免疫功能发育尚未成熟,免疫功能低下,易合并真菌感染,但肺部真菌感染常不典型,容易忽略。侵袭性肺部真菌感染可能造成致命威胁,需要早期、准确地做出诊断,尽早使用抗真菌药,而肺泡灌洗液真菌涂片或培养结果可为临床治疗提供科学证据。

综上所述,儿童反复喘息性疾病病因多样化,气道炎症是主要病因,但并非唯一因素,而常规诊治中对于喘息久治不愈的患儿,需考虑气道发育异常及真菌感染的可能。支气管镜检查能提供更为明确的病因,从而减少临床药物的滥用,改善患儿生活质量,并减轻家庭经济负担。