不同时机行急诊胃镜对肝硬化相关食管胃底静脉曲张破裂出血的干预效果

李伟健

(广西桂东人民医院消化内科，梧州市 543000，电子邮箱：872140310@qq.com)

食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB)是肝硬化失代偿期的严重并发症，病死率高于20%[1]，属于消化系统的急危重症。该病病情凶险，内科治疗效果欠佳。内镜下食道胃底静脉曲张精准断流术可精准识别EGVB患者曲张静脉交通支和来源支，从而进行针对性封堵，达到即时止血的效果，是目前治疗EGVB最为安全有效且首选的方法。研究表明，出血24 h内采用急诊内镜干预可以降低上消化道出血患者的再出血率和死亡率[2-3]，但过早的侵入性治疗可能会增加止血后再次出血的风险。目前对于早期内镜介入时机的选择仍存在争议，有学者认为上消化道出血患者内镜检查的最佳时间为出血后12 h或13 h内[4-5]，但也有研究结果显示早期(出血<12 h)或更早期(出血<6 h)行内镜检查并无疗效优势[6-7]。为进一步探讨急诊内镜诊治EGVB的最佳时机，本研究对90例行急诊内镜诊治的肝硬化相关EGVB患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日至2019年6月30日我院收治的90例EGVB患者作为研究对象。纳入标准：(1)结合症状体征、实验室检查等临床资料，符合乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病所致肝硬化的诊断标准[8-10]；(2)符合EGVB的诊断标准[11]，即内镜显示下列任一情况，包括静脉曲张有活动性出血、静脉曲张上覆“白色乳头”、静脉曲张上覆血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张。(3)主要症状表现为呕血和/或黑便，大便潜血阳性，且实验室检查提示血红蛋白及红细胞比容下降者。(4)首次出血并在本院进行急诊内镜治疗者。排除标准：(1)存在常规内镜操作禁忌者；(2)存在食管炎、消化道肿瘤、消化性溃疡等其他疾病因素引起出血者；(3)患有严重心脏疾病、呼吸道病变、神经系统疾病或其他疾病病情危重患者；(4)患有不能配合检查及治疗的精神疾病者。其中男性73例，女性17例，年龄34～71(54.22±13.81)岁。肝硬化病因：乙型肝炎68例，酒精性肝病12例，丙型肝炎1例，乙型肝炎合并酒精性肝病9例。肝功能Child-Pugh分级：A级29例，B级57例，C级4例。根据急诊胃镜的介入时间将患者分为3组：A组30例，急诊胃镜检查时间在发病后6～<12 h；B组30例，急诊胃镜检查时间在发病后12～24 h；C组30例，急诊胃镜检查时间在发病24 h后。3组患者年龄、性别比例、肝硬化病因、肝功能Child-Pugh分级、出血部位比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。患者均签署胃镜检查治疗同意书。

表1 3组患者一般临床资料的比较

组别n肝功能Child-Pugh分级[n(%)]A级B级C级A组308(26.67)21(70.00)1(3.33)B组3010(33.33)19(63.33)1(3.33)C组3011(36.67)17(56.67)2(6.67) F/χ2/H值1.404P值0.844

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备:患者术前均完善血尿常规、血生化、凝血功能等实验室检查并禁食。建立静脉通道，常规扩容补液，给予注射用艾司奥美拉唑(艾速平，正大天晴药业集团，国药准字：H20163102)40 mg静脉滴注，1次/8 h(直至行急诊胃镜检查)，注射用生长激素(天兴，成都天台山制药有限公司，国药准字：H20053011)首次250 μg静脉推注，继而以250 μg/h持续静脉泵入(直至行急诊胃镜检查)，以上药物均采用0.9%氯化钠注射液配制。急诊胃镜检查前，给予盐酸丁卡因胶浆(利宁，西安利君精华药业，国药准字：H6102293)8 g口服行咽部黏膜表面麻醉。

1.2.2 操作步骤：在患者生命体征稳定、循环状态满意后行急诊胃镜检查和治疗。取左侧卧位，采用Olympus GIF-XQ260电子胃镜，先常规探查病灶的部位、出血范围及程度，然后采用聚桂醇-组织胶-聚桂醇三明治夹心法单点或多点治疗，至胃底曲张静脉完全转硬，密切观察止血效果，如见病灶出血完全停止、视野清晰可见则可退镜，观察食管，对于食管静脉曲张仍较明显的患者采用聚桂醇硬化术治疗。患者术后1个月回院复查胃镜[13]。

1.3 观察指标 (1)出血部位检出情况。(2)止血成功率：治疗后，未再呕血，生命体征稳定，血红蛋白未再下降者即可判定为止血成功[13]。(3)再出血率：治疗后1个月内出现呕血、解黑便，经胃镜检查明确为食管胃静脉曲张破裂再出血。(4)病死率：跟踪随访6个月，统计各组因EGVB死亡的例数。(5)输血量：统计患者的住院期间的去白细胞红细胞输注量。(6)住院时间和费用。(7)术后并发症发生率：包括发热、感染、穿孔、食管狭窄、异位栓塞等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者出血部位检出、止血效果及死亡情况的比较 A组、B组、C组出血部位检出率依次降低，A组止血成功率优于B、C两组，C组再出血率高于A组(均P<0.05)；3组的病死率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组出血部位检出、止血效果及死亡情况的比较[n(%)]

2.2 3组患者输血量、住院时间和费用、并发症发生率的比较 A组、B组、C组输血量、住院时间、住院费用依次增加(P<0.05)。3组部分患者术后均出现恶心不适，均未出现术后大出血、感染、穿孔、食管狭窄、异位栓塞等严重并发症，3组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者输血量、住院时间、住院费用及并发症发生率的比较

3 讨 论

内镜治疗是现阶段EGVB的首选确诊和治疗手法。由于EGVB具有起病急骤、发展迅猛、出血量大等特点，及时在内镜下明确出血部位、判断出血严重程度并迅速进行止血治疗对病情的控制至关重要。急诊内镜治疗较择期内镜治疗更适用于消化道急症，但上消化道出血的发病初期常由于出血较多致术野不清，加上患者生命体征不平稳等因素，使急诊内镜的开展具有一定难度，有时甚至难以实现[4-7]。

目前国内外关于上消化道出血急诊内镜的干预时机尚未形成统一共识。例如，Jeong等[3]以24 h为节点对上消化道出血患者行急诊内镜检查，结果显示相较于早期内镜检查组(≤24 h)，延迟内镜检查组(>24 h)患者的病死率更高，住院时间更长。Cheung等[12]等的研究结果显示，急诊内镜检查时间与血流动力学稳定的急性静脉曲张患者的病死率无显著相关性。Sarin等[7]发现早期(出血后6 h内)内镜检查在改善上消化道出血患者病死率及输血量方面并无优势。但Lim等[5]认为在13 h内进行急诊内镜检查治疗可以降低高危非静脉曲张性上消化道出血患者的病死率。陈琰等[15]研究发现，出血后12 h内行急诊内镜诊治，肝硬化上消化道出血患者的再出血率、病死率等指标优于出血后12 h内未得到内镜干预的患者。本研究结果显示，A组、B组、C组出血部位检出率依次降低，A组止血成功率优于B、C两组，再出血率低于C组(均P<0.05)，提示急诊胃镜介入时间与治疗效果有一定的关联性，其中出血后6～24 h内对EGVB患者行急诊胃镜干预，效果较好，与陈琰等[13]的研究结果相似。出血后12 h内行急诊内镜干预的止血成功率更高，再出血率更低。本研究结果还显示，3组患者的并发症发生率及病死率差异均无统计学意义(均P>0.05)，考虑可能与研究样本量较少、跟踪随访时间较短有关，急诊内镜的远期效果仍需进一步观察。此外，本研究结果还显示A组、B组、C组输血量、住院时间、住院费用依次增加(P<0.05)，提示发病后早期进行急诊胃镜诊治，可以减轻患者的经济负担及输血风险，这与温娉妩等[14]的研究结果相似。

综上所述，对于肝硬化相关EGVB的患者，与发病后12 h比较，早期(发病后6～12 h内)进行急诊胃镜诊治，效果更好，再出血风险更低，术后恢复更快。