俯卧位通气联合纤维支气管镜肺泡灌洗在ICU重型颅脑损伤术后肺不张中的应用效果▲

谢忠志 黄 寨 秦文波 黄 鹏 陆 政

(广西壮族自治区人民医院重症医学科，南宁市 530021，电子邮箱：gxfc1233@126.com)

重型颅脑损伤患者因中枢神经功能紊乱，对呛咳反射、呼吸肌肉等呼吸参与器官调控发生障碍，往往合并误吸、气道分泌物淤积，容易导致肺不张，特别是机械通气患者[1]。有研究表明，机械通气患者肺不张发生率为87.5%[1],而肺不张可进一步阻碍肺通气，加重低氧血症，延长撤机时间，增加相关并发症发生率、患者ICU治疗时间及治疗费用。肺复张策略是治疗肺不张的关键，有效的肺复张策略能很好地改善肺不张和患者症状[2]。目前，临床上肺复张策略主要有呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)递增法机械通气、俯卧位通气、纤维支气管镜(简称纤支镜)肺泡灌洗等[2]。PEEP递增法可逐步提高肺泡呼吸末压力，最终使塌陷的肺泡开放，但是如果压力太大，容易造成压力性肺损伤。俯卧位通气利用重力原理，使得重力依赖区肺内的分泌物得到引流，促使肺复张，缺点是长时间俯卧位容易造成患者压伤。纤支镜肺泡灌洗能有效地清除肺内分泌物，促进肺复张，但是纤支镜肺泡灌洗容易造成肺损伤，因此技术要求较高。本研究探讨俯卧位通气联合纤支镜肺泡灌洗在ICU重型颅脑损伤术后肺不张中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月至2018年3月在我院ICU治疗的40例重型颅脑损伤术后患者作为研究对象。纳入标准：(1)患者均行气管切开，行有创机械通气，年龄35～55岁；(2)合并存在肺不张，CT检查发现肺含气量减少或不含气，肺组织塌陷，体积变小；(3)氧合指数≤150 mmHg。排除标准：(1)血流动力学不稳定，需要使用大量血管活性药物治疗的患者；(2)存在心血管疾病，不宜俯卧位治疗的患者。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组20例。观察组男性15例，女性5例，年龄36～50(42.15±7.28)岁；机械通气时间(79.52±7.38)h。对照组男性14例，女性6例，年龄35～55(43.54±7.68)岁；机械通气时间(81.45±6.27)h。两组患者的性别、年龄、机械通气时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。患者家属均对本研究知情同意，本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法 观察组患者采用俯卧位通气联合纤支镜肺泡灌洗进行肺复张：每日行俯卧位通气治疗，按照俯卧位的标准化操作[3]，使用镇痛镇静治疗，Ramsay评分保持在4～5分，12 h/次，1次/d。俯卧位通气结束后，行纤支镜肺泡灌洗治疗(BF-1TQ170型奥林巴斯电子支气管镜)，纤支镜经气切套管逐级进入，观察有无气道分泌物，吸出分泌物，进到肺不张肺段处使用生理盐水分次灌洗后吸出灌洗液，直至该段支气管开口干净、通畅后结束灌洗，1次/d。对照组患者采用纤支镜肺泡灌洗联合PEEP递增法进行肺复张：纤支镜肺泡灌洗步骤同观察组，每日1次。肺泡灌洗结束后使用PEEP递增法行肺复张治疗。具体方法：调节气压上限为35 cmH2O,PEEP每2 min递增5 cmH2O，直到吸气压升到35cmH2O时，维持20 min，然后PEEP每2 min递减5 cmH2O，直到不会引起PaO2明显下降(PaO2维持在99%～100%)的最小PEEP并维持。两组纤维支气管肺泡灌洗均不超过30 min，每次用10～15 mL生理盐水进行肺泡灌洗，总量不超过100 mL。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前及治疗1周后的PaO2、 PaCO2、氧合指数、肺不张面积。肺不张面积计算方法：肺不张面积以肺不张区域占总肺面积的相应百分数表示。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t或t＇检验，组内比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者治疗前PaO2、PaCO2、氧合指数及肺不张面积比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组PaO2及氧合指数均高于治疗前，肺不张面积均小于治疗前，且观察组PaO2、氧合指数及肺不张面积改善均优于对照组(均P<0.05)；两组治疗后PaCO2均低于治疗前(均P<0.05)，但两组治疗后PaCO2差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后的观察指标比较(x±s)

组别n氧合指数(mmHg)治疗前治疗后t值P值肺不张面积(%)治疗前治疗后t值P值观察组20109.00±7.82169.09±10.30-51.605<0.00135.90±6.7222.10±4.127.830<0.001对照组20108.89±7.60150.83±11.24-42.532<0.00134.65±5.6925.95±3.066.022<0.001 t值0.0455.3560.6353.355P值0.964<0.0010.5290.002

3 讨 论

重型颅脑损伤患者常伴有神志障碍及自主呼吸功能障碍，紧急手术治疗后一般会行气管切开，使用机械通气治疗。重型颅脑损伤术后患者中枢神经功能紊乱，吞咽及气道自洁能力减弱或消失,容易引起误吸,可导致肺不张、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、吸入性肺炎等并发症，造成肺通气及换气功能障碍,引起机体缺氧和酸中毒,导致多器官功能障碍综合征等，致患者机械通气时间延长[4]。

近年来，随着科学技术的发展，纤支镜广泛地应用于ICU患者的检查及治疗，其管腔较小，可进入肺段支气管细小病灶部位，能在直视下观察病灶，有效地清除误吸物及分泌物，创伤小,可迅速改善肺通气。纤支镜肺泡灌洗能有效清除小气道内含菌分泌物，缓解感染局部的炎症反应，提高肺通气和换气功能，还能行肺段支气管灌洗液回收，进行细菌学检查，有效地控制病情进展[5-6]。俯卧位通气通过改变患者的体位，使得肺部重力依赖区发生改变，促进气道分泌物引流，使呼吸道分泌物容易清除，同时能减轻心脏等前纵隔脏器对肺组织的压力，使该区域肺泡容易扩张，从而改善肺部病变的不均一性及通气血流比例，达到提高氧合、纠正低氧血症的目的，有助于防止肺水肿，控制感染[7]。有研究表明，PEEP递增法治疗肺不张效果较好，认为在高PEEP的基础上，每次递增5 cmH2O，每次维持2 min，直至PEEP达到35 cmH2O后，再依次降低PEEP到最佳PEEP[8]，其主要优势是能持续或间歇性增加跨肺动脉压力,能够最大可能地开放肺泡，从而提高气体在肺泡中的分布,达到改善氧合的目的[9]。然而肺复张之后，需要高PEEP 才可以维持复张后肺泡的稳定，因此， PEEP递增法复张的肺泡难以维持长久，氧合改善效果不能持续[10]。此外，高PEEP增加胸腔内压和跨肺压，可能会导致肺气压伤和减少回心血流量，降低心排血量，导致循环障碍[11]。

本研究结果显示，观察组患者治疗后PaO2、氧合指数、肺不张面积改善均优于对照组(均P<0.05)，提示俯卧位通气联合纤支镜肺泡灌洗在肺不张治疗中的效果优于纤支镜肺泡灌洗联合PEEP递增法，其原因可能为肺不张好发部位位于段支气管以下的小支气管肺泡区域，纤支镜肺泡灌洗联合PEEP递增法治疗对该处肺复张效果不佳，因为纤支镜很难对段支气管以下的小支气管进行操作，如果小支气管内分泌物不能充分引流，处于堵塞状态，行PEEP递增法行肺复张的效果往往不佳，更容易造成肺内高压，增加肺压力性损伤的发生风险。俯卧位能改变肺部重力依赖区的部位，使气道分泌物能够充分引流排出，俯卧位结束再使用纤支镜肺泡灌洗，可尽可能地清除支气管内的分泌物，即使俯卧位时气道内的分泌物不能完全排出，也可以将小支气管的分泌物引流到相应大气道中，给后面的纤支镜肺泡灌洗提供便利。

综上所述，相较于纤支镜肺泡灌洗联合PEEP递增法，俯卧位通气联合纤支镜肺泡灌洗治疗重型颅脑损伤术后肺不张的效果更好，能更好地提高PaO2和氧合指数，改善低氧血症。