医院-社区-家庭干预模式在脑卒中恢复期患者延续护理中的应用

张颖杰，刘兴玲，曾 文，汪伊恋，黎玉冰，苏柯洁，刘 群

（广东省东莞市松山湖中心医院，广东 东莞 523000）

脑卒中是发展中国家和发达国家发病率和死亡率的一个重要因素。有数据显示，全球范围内有1500万个人患有脑卒中，其中500万患者死于脑卒中，另有500万患者生活不能自理带病生活[1]。患者及其家庭照顾者必须迅速学会康复护理技能适应患病生活[2]。我国的脑卒中患病率较高，近五年来，我国脑卒中的标准化发病率年增长率达到13.19%以上，高危人群的发病率在14.01%以上，并且患病人群的年龄呈现出年轻化趋势[3]。脑卒中具有较高的致残率、致死率，若发病后不予以及时有效的治疗和护理，将会对患者的预后产生非常不利的影响。而对于大多数脑卒中患者而言，在院内接受的护理可以满足其治疗的需求，但出院后仅凭患者自身很难继续完成后续的康复疗程，这则需要社区、家庭的介入，将医院与社区、家庭相结合，共同为患者提供延续性的护理服务。本研究共选取98例处于疾病康复期的脑卒中患者，旨在对“医院-社区-家庭护理干预模式”获得的干预效果予以进一步评价，详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取的研究对象是98例在2018年6月～2019年12月我院康复出院的脑卒中患者，用数字随机表法分组，对照组（49例）：男29例、女20例；年龄45～86岁，平均（62.23±2.21）岁；出血性脑卒中18例，缺血性脑卒中31例。观察组（49例）：男27例、女22例；年龄44～85岁，平均（62.17±2.28）岁；出血性脑卒中16例，缺血性脑卒中33例。两组经对比，无显著差异。

1.2 研究方法

对照组行常规出院指导，出院时向患者和家属介绍相关注意事项，指导患者要按时服药，并综合患者的情况制定康复计划。

观察组行“医院-社区-家庭”延续性护理：成立延续护理小组，区域医联体联动，由医院负责牵头，以社区作为联动单位，由医生、医院护士、康复师、社区护士共同组成延续护理小组。医院护士和社区护士的配对成组，共同负责对患者的康复情况进行追踪和管理。为患者建立档案，根据患者的出院时间，安排上门随访，上门随访的频率可根据患者的实际康复情况做适当调整。出院后2个月为强化期，出院后3～6个月为维持期，出院7～12个月为随访期。由医院护士和社区护士共同完成，通过317护平台向患者和家属推送脑卒中康复护理的基本知识，包括合理饮食、规范用药、康复锻炼。

1.3 评价指标和标准

评估两组患者的遵医依从性、日常生活自理能力、肢体运动功能、并发症发生风险。

遵医依从性评估使用的工具是依从性调查问卷[4]，问卷总分是10分，根据所得分数评估依从性等级，共包括三个等级，计算依从性率。

使用BI指数[5]评估患者出院时和护理后6个月的日常生活自理能力，总分是100分，得分越高说明日常生活自理能力越强。

使用Fugl-Meyer量表[6]评估两组患者出院时和护理后6个月的肢体运动功能改善情况，评分范围是0～100分，得分与肢体运动功能的改善情况呈正相关。

对比并发症的发生率，有泌尿系感染、肺部感染、肌肉萎缩等评价指标，计算后行组间比较。

1.4 统计学方法

数据统计采用SPSS 25.0软件，研究过程中涉及到的计量和计数资料表示方法分别是n/%、±s,检验方法分别是x2、t检验，统计学结果P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 对比两组患者的遵医依从性

观察组患者的遵医依从性显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的遵医依从性对比[n（%）]

2.2 对比两组患者出院时和护理后6个月的BI指数和Fugl-Meyer评分

出院时两组的BI指数和Fugl-Meyer评分对比无显著差异；护理后6个月，观察组患者的BI指数和Fugl-Meyer评分均显著高于对照组，见表2。

表2 出院时和护理后6个月对比两组患者的BI指数和Fugl-Meyer评分（±s，分）

表2 出院时和护理后6个月对比两组患者的BI指数和Fugl-Meyer评分（±s，分）

注：与同组出院时对比，*P＜0.05

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2.3 对比两组患者的并发症发生率

与对照组相比，观察组患者的并发症发生率显著低于对照组，见表3。

表3 两组患者的并发症发生率对比分析[n（%）]

3 讨 论

脑卒中是临床上发病率较高的脑血管疾病，脑卒中患者发病后脑细胞处于缺氧缺血状态，脑实质神经细胞会受到永久性损伤，从而导致患者出现运动、感觉、言语、认知方面的障碍，进而影响患者的独立生活能力，不仅影响了患者的身心健康，同时也加重了家庭的照顾负担和经济负担[7]。对于脑卒中康复期患者而言，在院接受系统治疗、康复和护理的时间较短，患者大多数时间是在社区和家庭内完成康复治疗，延续护理服务显得尤为重要。

本研究显示，运用“医院-社区-家庭”模式为脑卒中患者提供延续性护理服务更有利于患者病情的康复，患者的遵医行为依从性更高，Fugl-Meyer评分和BI指数显著提高，并发症发生率更低。“医院-社区-家庭”是一种延续性的护理干预模式，此种护理模式可保障护理服务的连续性，也是医院护理工作的延伸，该模式以促进脑卒中患者预后作为主要康复目标。在干预过程中，将康复早期、中期和后期相结合，由医院综合患者的情况制定康复治疗方案，由社区和家庭共同完成。同时，在此种护理模式之下，护理人员和家属可以帮助患者进行肢体功能的康复训练，在日常生活中可以及时发现康复方案存在的问题，并由护理人员及时提出整改建议，这不仅有利于护理人员及时全面的了解患者的需求，还有利于护理人员及时收取患者的信息，及时改进康复方案，进而更快的改善患者的日常生活能力，更早减轻疾病对病患生活产生的不良影响。

综上所述，医院-社区-家庭的护理模式对于脑卒中康复期患者而言是一种颇为有效的延续性护理模式，值得推广。