2019年广东省某三甲医院重点监控品种临床使用情况分析及管理对策思考

黄玉玲，陈秋凤

(1 珠海市中西医结合医院药学部，珠海 519000；2 中山大学附属第五医院药学部，珠海 519000)

2017年，国家卫计委下发了《2017年卫生计生工作要点》(国卫办函发〔2017〕11号)，要求建立重点监控目录，规范诊疗和用药行为。同年12月，珠海市卫计局下发《关于进一步落实公立医疗机构重点药品监控制度的通知》，要求全市公立医院明确重点监控药品使用原则，指导临床合理用药，逐步降低重点监控品种使用比例。本院作为珠海市公立三甲医院，积极响应号召，近年来认真加强对重点监控品种的监控和干预。本文现将对本院2019年重点监控品种的消耗情况进行统计分析，并对其临床使用合理性进行调查，以期对临床用药管理、促进临床合理用药提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 建立医院重点监控品种目录

本院按照《珠海市公立医院重点跟踪监控药品目录》，结合我院药品采购金额、使用量进行综合评估，对本院前6个月使用金额排名前30位，或前6个月使用金额排名前100位且使用量与上6个月相比增幅20%以上的药品，编入本院重点监控品种目录，涵盖抗菌药物、非治疗性辅助用药、中药注射剂、质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs)等，共包含111个品种。

1.2 方法

通过医院信息系统，统计2019年重点监控品种的金额和用药频度(DDDs)，根据药品说明书，确定各药的限定日剂量(defined daily dose，DDD)。用药频度(DDDs)=某药的总使用量/该药的DDD，其值越高，表明该药使用频率越高[1]。利用Excel对数据进行汇总及分析。利用医院信息软件，随机抽取同期销售金额排名前五的重点监控品种相关病历各50份，分析其临床使用的合理性。

2 结果

2.1 重点监控品种消耗量排名统计

2019年本院药品销售金额11 800.30万元，其中，重点监控品种销售金额2397.82万元，占比20.32%；销售金额前10名的重点监控品种销售金额953.88万，占重点监控品种销售金额的39.78%。销售金额前20名的重点监控品种用量情况统计见表1。由表1可见，我院2019年重点监控品种排名前20名的药物中，有11个抗菌药物、5个非治疗性辅助用药(包括：免疫调节剂、营养神经类、活菌类、维生素类)、3个中药注射剂、1个PPIs。与我院重症、普外科和消化科为重点优势专科的特点相符，但非治疗性辅助用药品种占25%。用药频度排名前三的分别是：布拉氏酵母菌散、注射用头孢曲松钠、注射用12种复合维生素。用药频度值越高，表明该药使用频率越高，提示临床医师对以上三种药物选择倾向性较大。

表1 2019年我院重点监控品种使用金额排名前20药物

2.2 前五名重点监控品种用量排名前三科室统计

对本院重点监控品种排名前五的药物(人血白蛋白、注射用美罗培南、注射用头孢曲松钠、布拉氏酵母菌散、注射用12种复合维生素)的使用情况进行调查统计，调查各品种用量排名前三位的科室(见表2)。从科室分布上看，用药量与该科实际收治病种及治疗需要基本相符。如：人血白蛋白，在重症ICU、普外科、呼吸内科用量较大，主要用于治疗失血、烧伤及创伤等引起的休克、低蛋白血症等。美罗培南作为特殊级抗生素，主要在呼吸内科、重症ICU、神经外科等科室使用。但也有用药异常情况：头孢曲松作为第三代头孢菌素在儿科、妇科使用居第一、二位；注射用12种复合维生素在肿瘤风湿科、普外科使用量偏大；以上需要进一步对临床使用情况做调查。

表2 2019年我院重点监控品种用量排名前三科室统计

2.3 重点监控品种不合理使用情况

本研究随机抽取同期销售金额排名前五的重点监控品种相关病历各50份，共250份，分析其临床使用的合理性。其中点评结果发现不合理用药医嘱共81份，占32.40%。其主要不合理情况包括：无适应证用药，违反禁忌用药、用法用量错误(包括溶媒、疗程、给药时机错误)、联合用药不合理、选药错误、特殊人群用药不合理(老人、孕妇、儿童)。其中，注射用12种复合维生素、人血白蛋白、注射用美罗培南比例较大，分别为34.57%、23.46%和16.05%。见表3。

表3 2019年我院重点监控品种不合理使用情况

3 讨论

为进一步深化医药卫生体制改革，规范临床用药行为，促进安全合理用药，根据《处方管理办法》《医疗机构药事管理办法》和珠海市卫计局下发的《关于进一步落实公立医疗机构重点药品监控制度的通知》，结合实际情况我院制定了本院的《重点监控药品目录》，目录涵盖抗菌药物、非治疗性辅助用药、中药注射剂、质子泵抑制药(PPIs)等共111个品种。我院要求临床应用重点监控药品时，应严格按照药品说明书规定的使用范围、疗程、剂量和适应证使用，原则上不允许联合用药、不允许超说明书用药。同时，我院建立重点监控药品监测机制，对药品临床使用安全性、有效性、合理性和经济性进行监测、分析、评估，将重点监控品种处方点评结构纳入科室及工作人员的绩效考核、年度考核指标和医师定期考核等指标体系，规范其执业行为。

2019年是我院实施重点药品监控的第二年，2019年我院药品重点监控品种销售金额2397.82万元，占总药品销售金额的20.32%，较2018年显著下降(2018年重点监控品种销售金额3165.13万元，占比为32.81%)，且低于其他医院报导的重点监控品种占比[2-4]，提示我院重点监控用药品种的监管及专项点评工作取得了一定成效。我院2019年重点监控品种排名前20的药物中，有11个抗菌药物、5个非治疗性辅助用药(包括免疫调节剂、营养神经类、活菌类、维生素类)、3个中药注射剂、1个PPIs，与我院重症、普外科和消化科为重点优势专科的特点相符。其中，非治疗性辅助用药占比25%，药师在对非治疗性辅助用药进行点评时发现大多数情况为无适应证用药，在可用可不用的情况下，基于用药安全和药物经济学角度，建议临床减少使用该类药物。

从科室分布上看，用药量与该科实际收治病种及治疗需要基本相符。从用药频度看，排名前三的分别是：布拉氏酵母菌散、注射用头孢曲松钠、注射用12种复合维生素。用药频度值越高，表明该药使用频率越高，提示临床医师对以上三种药物选择倾向性较大。布拉氏酵母菌是一种能够调节生态的生理性真菌，能够抑制肠道内有害菌，恢复患者肠道内的菌群平衡[5]，在临床上常用于治疗慢性腹泻[6]；但同类药物中，双歧杆菌、乳酸杆菌、酪酸梭菌活菌等药物也是临床中治疗慢性腹泻的常见药物，临床倾向选择布拉氏酵母菌散存在一定的异常情况。头孢曲松作为第三代抗菌药物，其具有抗菌谱广、半衰期长、一日一次给药的优点[7-9]，在临床上广泛使用，但需注意医院目前对头孢曲松的广泛使用易加速诱导多重耐药菌的产生，临床使用时应严格把握其适应证。注射用12种复合维生素为复方制剂，属于营养类辅助用药，临床主要用于经胃肠道营养摄取不足的患者[10]，在本院重症ICU、普外科使用较多，但从病历抽查情况来看，此药存在较多的无适应证用药情况。重点监控用药品种专项点评结果显示，大多数不合理用药情况为无适应证用药和用法用量错误：注射用12种复合维生素为复方制剂适应证用于经胃肠道营养摄取不足的患者，但是肿瘤风湿科某患者(27岁，能自主进食)使用注射用12种复合维生素治疗，属于无适应证用药；人血白蛋白仅用于血清白蛋白极低的危重患者[11]，而本院呼吸内科某患者(72岁，白蛋白浓度38 g/L，能自主进食)使用人血白蛋白注射液治疗的情况也属于无适应证用药；内分泌科某患者(65岁，诊断慢性肾功能不全CKD 4期)，美罗培南使用量为1 g q8h，未进行剂量调整，属于用法用量错误。

重点监控药品的管理已经成为临床用药监管的重要环节，加强监控不仅可以提高临床医疗质量，还能减少医药资源的浪费[12-14]。本院实施重点监控用药监管以来，在品种的监管及专项点评工作取得了一定成效，但仍存在不足：如我院处方专项点评抽取处方的标准及点评抽取的方法有待改善，未来可参考药品的DDDs进行针对性的处方专项点评，提高工作效率和精准度，进一步促进临床合理用药。

综上，本文通过对本院2019年重点监控品种的消耗情况进行统计分析，并对其临床使用合理性进行调查，旨在发现重点监控药品管理过程中的难题，并对其管理对策进行思考和初步实践，以期对临床用药管理、促进临床合理用药提供参考依据。