泌尿外科患者短期留置导尿管的循证护理研究

2020-09-23于书慧王为车新艳黄燕波李晶丁炎明刘霞

护理学杂志 2020年17期

于书慧，王为，车新艳，黄燕波，李晶，丁炎明，刘霞

外科住院患者留置导尿管以短期留置为主，其中留置时间少于14 d称为短期留置[1]，尽管短期留置导尿较为安全有效，但仍会引发尿路感染等问题。外科患者中，80%尿路感染由留置导尿引起，其可延长患者住院时间、增加住院费用，甚至增加病死率[2]。目前，美国疾病控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)[3]、美国感染病协会(the Infectious Diseases Society of America，IDSA)[4]、美国医疗卫生流行病学协会(the Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA)[2]分别发布了预防导尿管相关性尿路感染的指南。我国泌尿外科协会[5]也发布了导尿管指南。尽管已有多部高水平指南，但目前临床工作中的导尿管护理仍然存在诸多问题。荷兰一项研究显示，5.2%患者导尿管留置不当[6]；而美国的一项研究报道导尿管不合理利用率为22.0%[7]。然而，实践指南必须通过整合证据和本土化，将之转化成具体可行的推荐意见，才能具体实施[8]；理论/概念框架是推动其执行的有效工具，可帮助研究者系统性、逻辑性组织内容[9]。本研究应用知识-应用循环圈(the Knowledge to Action Cycle，KTA)框架进行研究设计[9-10]，旨将导尿管指南根据我院临床情景进行调试，并在实践中应用及评价效果。

1 资料与方法

1.1组建项目小组本小组共8名成员，具体分工：1名主管护师(护理学硕士)为项目负责人和主要完成人，负责方案设计、证据检索、筛选、评价、综合及相关知识的培训与考核；2名澳大利亚格里菲斯大学(Griffith University)教授和1名北京大学医学部循证护理研究中心副主任，负责研究设计的论证及修改；1名泌尿外科护士长和2名病区组长负责整个项目的实施、质量控制及数据收集；另外1名主管护师，负责协助指南筛选与质量评价。

1.2证据总结

1.2.1证据检索计算机检索PubMed、Embase文摘数据库、Web of Science、Cochrane Library、中国学术期刊全文数据库、维普资源总库、万方数据库等数据库及专业网站包括美国CDC、IDSA、SHEA、欧洲泌尿外科护士协会(European Association of Urology Nurses，EAUN)、加拿大安大略护理学会网(The Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)。采取主题词和自由词相结合，英文检索词，包括“urinary tract infections”“urinary catheter/ureteral catheter”“strategy/strategies/guideline*/management”。中文检索词，包括“导尿管/尿路感染”“指南”。检索时限为2009年1月至2018年8月。纳入标准：与导尿管护理相关的公开发布并能检索到全文指南；同一机构发布不同版本指南时，纳入最新版本；语种为中文或英文。排除标准：不同语种版本；文献质量评价不合格研究。

1.2.2文献质量评价共检索到233篇文献，综合纳入/排除标准和AGREEⅡ指南质量评价结果[11]，最终纳入4篇指南，均为A级推荐；分别为CDC1篇[3]，IDSA 1篇[4]，Web of Science，SHEA，PubMed，Embase共1篇[2](四个数据库各1篇，但为同一版本)，EAUN 1篇[12]。其中，AGREEⅡ是国际认可的指南质量评估工具，包括6个领域，23个条目及2个总体评估条目。根据6个领域标化百分比的数量和各条目评分综合判断指南的质量和推荐强度，共分为A级(强烈推荐)；B级(推荐)；C级(不推荐)。质量评价由2名项目小组成员独立完成，出现意见分歧时，纳入第3名研究者进行仲裁，确定文献最终质量。

1.2.3总结证据及制定质量审查指标组织召开专家论证会，进行证据本土化调试及构建审查指标。本次会议邀请北京大学护理学院教授、博士生导师1名，护理部主任1名，感染管理-疾病预防控制处(感控处)干事1名，科护士长1名，护士长3名，教学护士长1名，骨干护士6名，共14名人员参加。专家组根据FAME原则[13]进行证据可行性、适宜性、临床意义、有效性评价，确定证据的推荐级别为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)，最终纳入11条最佳证据。在此基础上，由项目小组经过两轮讨论，专家小组裁决，最终构建14条质量审查指标并确定审查方法(见表1)。

表1 导尿管护理指南临床实践审查指标

1.3证据应用

1.3.1基线审查便利选取2018年8月至2019年2月在北京市某三甲医院泌尿外科一病区的住院患者。纳入标准：①术后留置导尿管的成人患者；②出院前拔除导尿管；③导尿管留置时间<14 d。排除标准：①术前留置导尿管者；②有膀胱造瘘、肾造瘘、体内留置输尿管支架管者；③手术后转入监护室者。本研究中肾癌术后患者常规24 h拔除导尿管[14]，本项目中收集的其他疾病术后患者留置导尿时间往往大于1 d，考虑到指标收集的便利性，“选取肾癌术后患者尽早拔除导尿管”作为审查指标14。基线资料主要包括患者年龄、诊断、并存疾病，患者导尿管留置时间、住院时间、导尿管相关性尿路感染[15]、跌倒发生率及导尿管重置率，各审查指标的依从性，护士导尿管护理知识水平及证据应用对护理常规的影响。采用现场观察法、查询法和问卷调查等方法收集数据。两组患者不同疾病的基线资料均衡可比(均P>0.05)，见表2和表3。

1.3.2障碍因素分析本研究通过质性方法进行障碍因素分析。于2018年10月对泌尿外科一病区的19名护士进行半结构访谈，依据理论域框架(Theoretical Domains Framework，TDF)制定访谈框架[16]。同时，汇总专家论证会的意见，找出障碍因素，包括：①导尿管清洁、固定、拔除及留取尿标本护理常规需要完善或修改；②护士缺乏导尿管固定、拔除等相关的知识和技能；③护士接触导尿管及集尿袋时，手卫生的意识需要增强。

1.3.3循证实践

在护理部、感控处、科室医生、科护士长及护士长支持下，审查小组根据障碍因素，针对性制定干预措施，于2019年2～8月完成导尿管护理指南的变革。

1.3.3.1组织及流程的循证变革 ①强调导尿管护理的手卫生：为每个房间门前增设速干手消毒剂。同时，强调戴手套不能代替手卫生。工作展板上每月公布手卫生执行率和正确率，并通过App上报给感控处。②修改导尿管清洁及尿标本留取的护理常规：见表1中审查指标13和7。③制订导尿管固定贴的使用流程：a.固定导尿管，使用固定贴将导尿管接集尿袋端固定；b.消毒皮肤，使用75%乙醇棉片或棉球清洁固定部位皮肤、待干，消毒范围大于固定帖的面积；c.选择部位，通常选择大腿内或外侧，导尿管留置处及固定位置之间留出3 cm距离，保证大腿能够充分伸展；d.去除敷料，去除固定贴背面的敷料，无张力地将敷料粘贴在患者皮肤上。④制定尿导管拔除流程：选取20 mL注射器并将活塞抽拉至0.5 mL处，将注射器彻底插入导尿管水囊注水端，使得水囊内液体靠自身压力缓慢倒流回注射器，直至注射器活塞停止后退，再拔除导尿管。⑤规范留置导尿管患者的尿标本留取方法：首先更换新的尿袋，留取标本时用75%乙醇消毒尿袋排出口，待干，从尿袋留取尿液。需要特殊留取尿标本时，遵医嘱执行。

1.3.3.2制作导尿管护理视频及宣传海报为了提高患者导尿管护理的相关知识，制作视频及海报，内容做到简单易懂、图文并茂。视频中强调导尿管护理的7个方面，即导尿管种类、固定、清洁、倾倒尿液、拔除，以及患者饮水量、膀胱痉挛发生及处理，并将视频循环播放；海报张贴在病房走廊处。

1.3.3.3导尿管尽早拔除计划病区护士长每天指派一名护士跟随医生进行晨间查房，并使用专门记录本登记主管医生有关导尿管意见；查房结束后，将医生意见传达给其他责任护士，由护士提醒医生及时开具停止导尿管医嘱，并提醒相关人员尽快拔除导尿管。

1.3.3.4教育培训对病区护士进行授课，培训前后均采用试卷形式进行考核。同时，进行导尿管固定、拔除及尿标本的培训，由研究者示范，再让每位护士进行模拟操作，直至合格。并对所有护士的实际操作进行督导，发现问题，及时纠正。并制作导尿管护理宣传海报，张贴在护士办公室。

1.3.3.5督导及反馈护士长将督导和反馈的任务安排为病区组长，其每日对审查指标进行督导，将发现问题于次日晨交班进行反馈；同时，护士长每日进行全病房督导。督导时，对于重复3次出现的问题，再次进行全体护士的培训，直到完全掌握结束。

1.4评价方法证据应用后，采用与基线审查时相同的评价指标和审查方式进行效果评价。

1.5统计学方法采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本的t检验；计数资料采用频数、百分比表示，组间比较使用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1患者相关指标本研究共纳入肾癌患者236例，肾结石/输尿管结石29例，肾盂癌/输尿管肿瘤25例，前列腺增生32例，膀胱肿瘤46例。两组患者证据应用前后导尿管留置时间及住院时间见表2。两组患者导尿管相关性尿路感染率、跌倒发生率及导尿管重置率均为0。

2.2护士各审查指标的依从性及导尿管护理知识水平证据应用前后，护士在1、3、5、6、8、9、12执行的依从性均100%；其余指标的依从性均明显提高(均P<0.01)，见表3。护士的知识水平从培训前的(75.83±4.71)分上升至100分，差异有统计学意义(t=12.399，P=0.000)。

2.3证据应用对护理常规的影响本项目修改并完善了导尿管固定、拔除、清洁，尿标本留取等相关护理常规，并制订详细操作步骤，供护士学习。

3 讨论

3.1短期留置导尿管护理方案的科学性、可行性及可持续性本研究以KTA模式作为理论框架，项目严格按照框架推进；通过系统检索文献和文献质量评价，确保了证据的可靠性和有效性；证据本土化调试中，邀请各个层面利益相关者参与，使方案切实可行[17]；针对障碍因素制定的干预措施，综合考虑人力、物力、资源的可及性。同时，本项目完善了导尿管护理常规，有利项目的持续性。原因在于：项目固化下来，是证据应用的最重要目标[18-19]。但有研究表明，一旦项目结束，变革内容会削弱或停止，达不到质量持续改进的目的[20-21]。因此，本研究将项目持续性考虑其中，项目开始时将利益相关者纳入其中；在提高临床工作效率，尽量不增加护士工作量前提下，进行临床变革；并且将之纳入护理常规中，固化成一种标准，成为护理质量评价指标之一。

表2 不同类型手术患者证据应用前后导尿管留置情况比较

表3 证据应用前后各审查指标执行情况比较

3.2最佳证据应用有利于改善患者的临床结局，缩短导尿管留置时间根据导尿管指南的推荐意见，依据患者留置导尿管的临床指证，应尽早拔除导尿管，是降低导尿管相关性尿路感染的最主要的措施[4]。在具体的临床情景中，需要综合考虑医生的技能水平，患者的疾病特点，制定适合本病房患者导尿管常规拔除计划，再根据患者的具体情况，适时调整，确保患者安全性，这有利于推动最佳证据在临床中切实得到应用。本次研究结果显示，肾癌术后患者导尿管留置时间和住院时间明显缩短(均P<0.01)，肾结石/输尿管结石术后住院时间明显缩短(P<0.05)。而患者跌倒发生率及导尿管重置率均为0。这与卢芳燕等[22]及卫转等[23]的研究结果一致。原因在于：①本研究针对障碍因素，制定了尽早拔除导尿管计划，由医护共同执行该计划。②专门指定人员，包括护士长和病房组长，进行每日督导和反馈，将之纳入病房质量管理当中。这提示项目开始时将利益相关者(医护)纳入其中[24]，参与本土化过程，并进行督导和反馈，有利切实将指南内容贯彻下去。此外，本研究尚不能说明其他疾病的术后患者导尿管留置时间缩短，可能是由于样本量小及未包含在审查指标中，今后需要增加样本量等，进一步验证。

3.3最佳证据应用有利于规范护士行为，减少护士的工作量虽然国内外指南均推荐，通过日常清洁，保持患者导尿管清洁即可[2]。但本研究所在病区10多年来，仍然使用碘伏棉球进行患者导尿管清洁。本研究通过质性访谈及专家论证会，对导尿管清洁的方式和频率进行论证，最终由每日2次变革成每日1次，使用0.9%氯化钠溶液棉球进行导尿管清洁。减少了护士工作量，节约医疗成本，患者导尿管相关性感染率仍然为0，说明这种方式是安全及可行的。同时，本研究中护士各个审查指标的执行率均有明显提高(均P<0.01)。此外，护士导尿管护理理论水平得到明显提高(P<0.01)。这与Giles等[25]报道一致。原因在于本研究修改和完善导尿管护理常规，通过教育和培训，将规范的、标准化的方法传递给全体护士，将相关内容制作宣传海报，并将之纳入护士长日常督导中，规范了护士行为。这提示今后的循证护理实践要综合各种策略，包括指南本土化、督导反馈、教育与培训、多学科合作等，有利于推动指南的实施。