全镜下治疗膝关节滑膜脂肪瘤病的疗效

2020-09-23陈帅宫大伟康攀吴智明焦锋王海彬黄华扬

实用医学杂志 2020年17期

陈帅宫大伟康攀吴智明焦锋王海彬黄华扬

1广州中医药大学（广州510405）；2广州市中西医结合医院（广州中医药大学附属广州中西医结合医院）（广州510800）；3山东省文登整骨医院（山东威海264400）；4广州中医药大学第一附属医院骨科中心（广州510405）；5中国人民解放军南部战区总医院骨科医院（广州510010）

滑膜脂肪瘤病（synovial lipomatosis，SL）是罕见的滑膜增生性瘤样病变，由于病变滑膜呈“树枝状”外观且富含脂肪组织又被称为树枝状脂肪瘤，其最常累及膝关节，以慢性隐匿性肿胀为特征［1-2］。目前临床上对该病的认识仍不清楚，故其诊断和治疗存在较大争议［3-5］。自2011年4月至2019年10月广州市中西医结合医院骨伤科收治的1 000 例不明原因膝关节肿痛患者中，有20 例通过术后病理证实为SL。本研究回顾性分析膝关节SL 患者的症状体征、MRI 影像、病理学检查以及关节镜下特征，以加强对该病的临床认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料全部患者均来源于广州市中西医结合医院骨伤科，就诊时间为2011年4月至2019年10月。本研究20 例患者严格按照病例筛选标准纳入，分为治疗组和对照组，各10 例。治疗组患者10 例，有膝外伤史1 例，扭伤2 例，伴有骨关节炎（osteoarthritis，OA）4 例，不明原因3 例。对照组10 例，有膝关节外伤史2 例，扭伤3 例，伴有OA 3 例，不明原因2 例。所有患者均有不同程度半月板和软骨损伤。两组患者年龄、性别、发病部位、局部肿胀、病程一般资料比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。其中，治疗组年龄21～65 岁，病程1 ～8年；对照组年龄23 ～65 岁，病程1 ～7年。见表1。

1.2 临床表现所有患者均有不同程度的膝关节疼痛、肿胀和关节屈曲受限。疼痛在活动多时加重，休息后缓解。体格检查：膝关节中到重度肿胀，以髌上囊为著；浮髌试验阳性；伴有OA 者可有髌股研磨试验阳性、关节间隙压痛；伴有半月板损伤者有半月板研磨试验阳性，不同程度关节绞索或卡压。

表1 两组OA 患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of OA patients between the two groups

1.3 影像学检查所有患者均行膝关节正侧位和MRI 检查。膝关节X 线片显示膝关节囊肿胀；膝关节MRI 显示关节腔积液，滑膜呈“树枝状”或“绒毛状”增生、肥厚。增厚的滑膜T1WI 上表现为高信号，T2WI 上表现为稍高信号，脂肪抑制序列上表现为低信号。其中14 例内外侧间室、髌上囊及后关节囊出滑膜明显增厚，呈“树枝状”改变，6 例内外侧间室和髌上囊滑膜“绒毛状”增厚（图1）。

1.4 治疗方法两组均给予局部按摩、口服盐酸氨基葡萄糖等基础治疗。

1.4.1 对照组采用塞来昔布胶囊（生产商：美国辉瑞制药有限公司，国药准字：J20140072）单药治疗，药量用200 mg，每日服用2 次，持续用药8 周。

1.4.2 治疗组患者取仰卧位，采用腰硬联合或全身静脉麻醉，本组10 例患者均由同一组高年资关节镜手术医生行镜下检查病变滑膜切除术。镜下6 例表现为滑膜的簇状增生，淡黄色，呈“簇状”或“树枝状”（图2A），4 例表现为膝关节髌上囊滑膜大量“绒毛状”突起，绒毛饱满（图2B），可累及膝关节内外侧间室和后侧间室。镜下见10 例均伴有半月板和关节软骨的不同程度损伤（图2C、D）。用动力刨削系统清除增生、肥厚的滑膜，对病变广泛者采取髌内外侧和后内外侧等辅助入路镜下病变滑膜切除术，射频消融系统彻底止血。并对伴有的软骨和半月板损伤进行修复。术后6 h开始鼓励患者进行患侧股四头肌等长收缩及踝泵锻炼。在对照组治疗基础上术后4 ～8 周接受系统的、循序渐进的康复功能训练。

1.4.3 病理学检查将镜下手术切除的病变滑膜组织送病理检查。肉眼观察黄色组织块，呈绒毛状，间质由黄色的脂肪组织构成。组织学检查：绒毛最外层是滑膜细胞，间质由大量成熟脂肪细胞构成，其间可见毛细管扩张、充血（图3）。

1.5 统计学方法使用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计量资料以均值± 标准差表示，治疗前后、终末随访膝关节肿胀症状、关节活动度、VAS评分及Lysholm 评分的比较采用独立样本t检验和单因素方差分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

图1 治疗组患者，男，32 岁，不明原因发现左膝关节肿痛3年，膝关节SL 的MRI 特征Fig.1 The patient，in the treatment group，male，32 years old，was found to have left knee joint swelling and pain for 3 years due to unknown causes.MRI features of knee SL showed coronal fat inhibition image

图2 治疗组：膝关节SL 患者镜下观Fig.2 In the treatment group：View under the microscope of the knee SL patient

图3 膝SL 的病理组织学表现：绒毛由大量成熟脂肪细胞组成，替代了滑膜下层大部分结缔组织，并富含毛细血管并伴有扩张（HE，250×）Fig.3 Histopathological manifestations of knee SL：Villi are composed of a large number of mature adipose cells，which replace most of the connective tissue in the subsynovial membrane，and are rich in capillaries with dilated（HE，250×）

2 结果

2.1 总体效果全部病例获得随访，随访6 ～72个月，平均32.4 个月。随访期间治疗组有1 例出现关节肿胀，治疗后症状消失，其余9 例患者恢复良好，复查膝关节MRI 未见滑膜明显增生（图4）。对照组2 例患者膝关节肿痛和关节活动度改善明显，其余8 例患者症状改善不明显；末次随访治疗组患者膝关节肿胀、关节屈曲度、VAS 评分及Lysholm 评分均优于对照组，差异有统计学意义。

2.2 两组患者治疗前后膝关节局部肿胀情况比较两组患者治疗前后局部肿胀比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗前、治疗4 周后膝关节局部肿胀情况比较差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗8 周后膝关节局部肿胀情况比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后膝关节活动度比较两组患者治疗前后膝关节活动度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗前、治疗4 周后膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组患者治疗8 周后膝关节活动度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

图4 治疗组男性患者术后2年复查左膝SL MRI 特征Fig.4 MRI features of left knee SL of male patients in the treatment group were reexamined 2 years after surgery

表2 两组患者治疗前后局部肿胀情况比较Tab.2 Comparison of local swelling before and after treatment between the two groups ±s，分

组别对照组治疗组t 值P 值例数10 10治疗前52.80±1.99 53.00±2.49 0.198 0.845治疗4 周后50.90±2.18 49.60±1.58-1.526 0.144治疗8 周后51.30±2.63 45.60±1.65-5.814＜0.001

表3 两组患者治疗前后膝关节活动度比较Tab.3 Knee joint range of motion before and after treatment was compared between the two groups ±s

组别对照组治疗组t 值P 值例数10 10治疗前（90.00±12.25）°（93.20±6.70）°0.725 0.478治疗4 周后（100.70±7.03）°（95.00±8.82）°1.599 0.127治疗8 周后（95.50±8.32）°（122.50±7.32）°7.706＜0.001

2.4 两组患者治疗前后VAS 评分比较两组患者膝内侧疼痛治疗前后VAS 评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者膝内侧疼痛治疗前VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗4 周和8 周后VAS 评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后VAS 评分比较Tab.4 VAS scores before and after treatment were compared between the two groups ±s，分

组别对照组治疗组t 值P 值例数10 10治疗前8.80±0.79 7.80±1.47-1.890 0.075治疗4 周后6.40±1.43 5.00±0.94-2.585 0.019治疗8 周后5.60±1.90 2.50±1.18-4.389＜0.001

2.5 两组患者治疗前后Lysholm 评分比较两组患者治疗前后Lysholm 评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗前、治疗4 周和8 周后Lysholm 评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后Lysholm 评分比较Tab.5 Lysholm scores were compared between the two groups before and after treatment ±s，分

组别对照组治疗组t 值P 值例数10 10治疗前69.10±4.33 69.80±3.36 0.404 0.691治疗4 周后73.40±3.72 82.30±3.59 5.444＜0.001治疗8 周后75.90±9.22 91.50±3.66 4.974＜0.001

2.6 两组患者疗效比较治疗组总有效率90.00%，对照组60.00%，两组疗效差异有统计学意义（P＜0.05）。

表6 两组患者疗效比较Tab.6 Comparison of efficacy between the two groups例（%）

3 讨论

3.1 膝关节SL 的再认识和临床特征当前对膝关节SL 的认识存在争议，其病因及发病机制尚不清楚，主要学说认为是关节滑膜屡遭创伤影响，滑膜细胞受各种刺激而向脂肪组织转化并增生。亦或长期慢性炎症刺激，增生肥厚的滑膜引起水肿和炎性渗出；久之，将导致关节软骨、半月板等损伤，从而诱发SL 的发生［6-7］。也有报道该病属于滑膜下脂肪自发过度增生性病变，亦可继发于OA、类风湿关节炎或创伤等［8］。现有大量研究证明膝关节SL 常与OA 伴发［9-10］，本研究10 例患者关节镜下所见关节滑膜大量充血水肿，软骨和半月板损伤，特别是中老年患者出现典型的OA 关节镜下征象。因此，本研究结果与既往文献报道一致。另外，SL 也可发生在膝关节以外的其他关节，有报道肘关节SL 的病例［11］。

HALLEL 等［12］提出SL 应称作滑膜绒毛状脂肪瘤样增生，而非肿瘤。当前大部分学者都支持这种观点，认为该病是由于多种因素作用导致的关节滑膜非特异性增生的滑膜瘤样病变。值得注意的是，笔者查阅PUBMED、CNKI 等数据库文献资料发现部分骨科医生称滑膜脂肪瘤病（synovial lipomatosis），而放射科医生则描述树枝状脂肪瘤病（lipoma arborescens），但是对两者症状体征、影像学表现及病理诊断描述可知应属于同一种疾病。笔者在关节镜下看到关节内广泛的滑膜成“簇状”或“绒毛状”增生，没有典型的“树枝状”。鉴于此，该病可能描述为滑膜脂肪瘤病比滑膜树枝状脂肪瘤病更准确。

目前已知有众多的膝关节滑膜源性肿瘤，如色素沉着绒毛结节性滑膜炎，滑膜软骨瘤病，滑膜血管瘤，滑膜肉瘤等，且均可引起肿痛和功能障碍，鉴别起来非常困难［13-14］。而膝关节SL 的诊断主要依靠特异性临床特征，如绝大多数单侧膝关节反复隐匿、进行性肿胀，特异性膝关节MRI 表现及关节镜下典型多发黄色“簇状”或“绒毛状”饱满突起，最终诊断仍需结合病理学检查。

3.2 口服NSAIDs 治疗膝关节SL有些临床骨科专家对确诊为膝关节SL 的患者，借鉴国际骨关节炎研究会（OARSI）OA 治疗方法，给予有效控制疼痛及改善关节功能，大部分学者使用非甾体类抗炎药物（NSAIDs），尤其是COX-2 药物塞来昔布，取得一定疗效［15-17］。塞来昔布具有较强的消炎镇痛作用，且对胃肠道黏膜损伤小，并可抑制软骨细胞MMP 家族的表达水平，有保护关节软骨细胞的降解的功能，这对膝关节SL 常与OA 伴发的相关治疗意义重大［18］。本研究发现，尽管使用塞来昔布治疗膝关节SL 有一定效果，可能与其消除了关节腔的部分炎症反应有关。但是由于没有完全消除膝关节内病变滑膜组织，其仍可再次产生炎症介质，大量增生的滑膜也会限制膝关节活动。故此，患者膝关节的症状难以完全解除。本研究对照组患者在治疗4 周后症状有所缓解，但是治疗8 周后膝关节症状改善不如治疗组明显，这也从侧面证明了单纯靠药物难以治愈膝关节SL 容易反弹。

3.3 全镜下治疗膝关节SL 的独特优势及意义国内外骨科专家对于膝关节SL 的治疗方法不一，ERSELCAN［19］使用yttrium-90 放射性治疗1 例SL 患者的经验报道。NATERA 等［20］认为SL 是引起OA的重要因素，为避免出现严重的OA，应尽早手术治疗。但是，传统的膝部手术多是广泛切开病灶清除，对膝关节创伤大，恢复慢，并发症多。随着关节镜微创技术的快速发展，膝关节腔内绝大多数的病灶，完全可以在关节镜下完成［21-22］。由于关节镜手术创伤小，恢复快，并发症少，越来越被国内外关节科医生所接受和普及。 WANG 等［23］在文献系统回顾中阐明关节镜治疗膝关节SL 的成功率达95%以上。本研究的治疗组全部患者均在关节镜下病变滑膜切除手术，术后患者膝关节肿胀症状、关节活动度、VAS 评分及Lysholm 评分与对照组治疗前后相比均有统计学意义。随访期间，治疗组患者复查膝关节MRI 没有再复发，这也证明关节镜治疗膝关节SL 有独特的优势。

总之，尽管目前临床上存在对膝关节SL 的诊治认识不足，但通过关节镜下检查滑膜特异性表现，结合MRI 和病理学改变可显著提高膝关节SL的确诊率，且镜下治疗该病具有创伤小、恢复快和疗效确切的优点，能较早阻止病情的进展，从而延缓关节功能退变，值得临床推广应用。