单纯性肛周脓肿切开引流术后使用抗生素对肛瘘形成的影响

焦峰 黄海进 仲艳阳 何秀芝

1江苏省淮安市洪泽区人民医院普通外科（江苏淮安223100）；2江苏省淮安市第二人民医院（徐州医科大学附属淮安医院）普通外科（江苏淮安223302）；3东部战区总医院淮安医疗区普通外科（江苏淮安223001）

肛周脓肿切开引流术后经常遇到脓肿复发和肛瘘形成需要再处理的难题［1-3］。对于非复杂性肛周脓肿切开引流术后，当前国内外指南大多都不推荐常规使用抗生素，认为并不能改善治愈率和减少复发，只是建议对伴有蜂窝织炎、系统性疾病以及免疫抑制的肛周脓肿患者切开引流术后使用抗生素［4-5］。但是这一观点的证据等级较低（2C），仍存一定争议。实际临床上，现在不少单位在肛周脓肿切开引流术后还是对绝大多数患者常规给予抗生素，但也存在缺乏循证医学证据支持的问题［6-7］。近来，MENU 等［8］的一项前瞻性队列研究显示肛周脓肿切开引流术后使用抗生素有助于降低术后脓肿复发率和肛瘘形成率，但是该研究的缺陷是并未选择随机分组、例数较少且组间不均衡（61 例使用抗生素、14 例未使用抗生素），结论可靠性要逊于前瞻性随机对照研究。因此，有必要开展更为严格的前瞻性随机对照研究来对肛周脓肿切开引流术后使用抗生素的临床意义进行重新审视，以客观评估术后是否有必要常规使用抗生素。本研究选取未同时合并肛瘘的单纯性肛周脓肿患者150 例，对比切开引流术后是否常规使用抗生素对肛瘘形成的影响，并分析了影响肛周脓肿术后肛瘘形成的独立危险因素，以期为今后临床提供可参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月至2019年12月收治的150 例单纯性肛周脓肿患者，均经查体、彩超、MRI 等检查和术中探查明确诊断。

纳入标准：（1）术前和术中明确诊断为单纯性肛周脓肿；（2）未合并肛瘘；（3）年龄18 周岁或以上。排除标准：（1）复发性肛周脓肿；（2）同时伴有肛瘘或既往肛瘘病史者；（3）出现蜂窝织炎伴全身症状；（4）术前、术中或术后同时行理疗、刮除术、负压吸引等治疗者；（5）克罗恩病相关肛周脓肿；（6）伴免疫抑制状态，如移植受体；（7）并存恶性肿瘤，如白血病等；（8）伴糖尿病等系统性疾病；（9）伴心脏瓣膜疾病；（10）对研究药物过敏者；（11）马蹄形肛周脓肿；（12）不能接受长期随访等其他因素不适宜参加本研究者。最终纳入150 例患者，其中男124 例、女26 例，年龄18 ～60 岁，平均（34.0±8.7）岁，其中肛周皮下脓肿127例、坐骨肛管间隙脓肿18 例、肛管括约肌间隙脓肿5 例。150 例单纯性肛周脓肿患者切开引流术后，按照随机数字表法随机分为抗生素组和无抗生素组，每组75 例。两组在性别、年龄、病程、脓肿大小、脓肿部位、脓肿位置等一般资料方面，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。本研究经笔者所在三家医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术和处理方法（1）相同部分：两组患者均常规术前准备，局部浸润麻醉或骶麻下手术。钝性打开腔内间隔，充分使脓液流出，并反复冲洗后，残腔内填塞凡士林纱布条，伤口外覆盖无菌敷料。术后第1天换药，取出残腔内填塞的凡士林纱布条，或填塞湿纱条引流，或直接敞开引流。术后常规坐浴。术后3 ～5 d经观察无伤口出血、感染等并发症后出院，之后门诊换药。（2）不同部分：抗生素组术后给予抗生素（头孢地尼胶囊300 mg/d + 甲硝唑片600 mg/d）连续口服7 d，无抗生素组术后不使用抗生素。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of patients between two groups 例

1.3 收集指标（1）一般资料：性别、年龄、病程；（2）脓肿特征：大小、部位、位置；（3）术中和术后指标：手术时间、残腔引流方式、切口愈合时间；（4）术后3 个月内肛瘘形成情况：术后3 个月内每月门诊随访，通过体格检查，必要时行影像学检查，以明确有无肛瘘形成。（5）不良反应：记录研究期间与药物相关的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法使用SPSS 21.0 统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数或%表示，组间比较采用卡方检验；采用单因素卡方检验和多因素Logistic 回归分析与术后肛瘘形成相关的变量，关联强度以比值比（OR）值和95%可信区间（95%CI）表示，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有无使用抗生素两组术中和术后情况比较抗生素组未见明显药物不良反应。抗生素组术后3 个月肛瘘形成率（14.8%）显著低于无抗生素（32.0%）（P ＜0.05）。两组手术时间、残腔引流方式、切口愈合时间差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.2 影响术后肛瘘形成的单因素分析单因素χ2检验分析发现，性别、年龄、脓肿部位、术后是否使用抗生素与术后肛瘘形成存在关联（P ＜0.05），而不同病程、脓肿大小、位置、手术时间、术后残腔处理方式与术后肛瘘形成并无关联（P ＞0.05）。见表3。

表2 有无使用抗生素两组术中和术后情况比较Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between two groups ±s

表2 有无使用抗生素两组术中和术后情况比较Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between two groups ±s

组别抗生素组（n=75）无抗生素组（n=75）t/χ2值P 值手术时间（min）15.9±4.5 17.1±4.8 1.579 0.116残腔引流方式（填塞/非填塞）（例）19/56 27/48 2.007 0.157切口愈合时间（d）18.6±3.5 19.0±4.1 0.643 0.521术后3 个月肛瘘形成［例（%）］11（14.8）24（32.0）6.298 0.012

表3 影响术后肛瘘形成的单因素分析Tab.3 Univariate factor analysis on the formation of postoperative anal fistula 例

2.3 影响术后肛瘘形成的多因素分析多因素Logistic 回归分析发现，术后使用抗生素是单纯性肛周脓肿切开引流术后肛瘘形成的独立保护因素（P ＜0.05），见表4。

表4 影响术后肛瘘形成的多因素分析Tab.4 Multiple factor analysis on the formation of postoperative anal fistula

3 讨论

肛周脓肿切开引流术后肛瘘形成率常高达26%～37%，绝大多数肛瘘形成于术后3 个月内，通常需要接受再手术，给患者带来较大痛苦［9］。肛周脓肿切开引流术后肛瘘形成的机制是慢性炎症的反复持续作用导致切开引流术后肛隐窝和肛周皮肤之间形成病理性管状通道［10-11］，基于此在肛周脓肿切开引流术后预防性使用抗生素理论上可能有助于降低术后肛瘘形成风险。但是，目前国内外指南大多仅推荐伴蜂窝织炎、免疫抑制、糖尿病和心脏瓣膜病变的复杂性肛周脓肿患者切开引流术后常规使用抗生素，并指出非复发性肛周脓肿患者切开引流术后使用抗生素并不能改善治愈率和降低复发风险，但是目前对此仍有争议［4-5］。

以上指南中观点的证据出处主要来自于早期SÖZENER 等［12］一项纳入151 例患者的前瞻性双盲随机对照临床研究，该研究发现肛周脓肿切开引流术后分别给予阿莫西林克拉维酸或安慰剂连续10 d，随访12 个月肛瘘形成率在抗生素组和安慰剂组分别为37.3%和22.4%，抗生素并未降低术后肛瘘形成率。但是，该研究中抗生素只选用了一种阿莫西林克拉维酸，并未联合使用专门针对厌氧菌的硝基咪唑类药物。由于肛周脓肿感染属混合型感染，主要病原菌有厌氧菌和需氧菌两类，未联合使用抗厌氧菌药物可能导致抗感染效果有所不足［13-14］。随着，SEOW-ENI 等［15］一项回顾性分析尽管从数据趋势上发现肛周脓肿切开引流术后使用5～7 d 抗生素（涉及多种使用方案）可以降低术后12 个月内肛瘘形成率，但是差异无统计学意义。笔者认为，随着新的、强力广谱抗生素不断开发，当前药物抗菌能力较前显著增强。同时，处于前期各项研究的结论并不一致，因此有必要重新开展新的研究以再次评估抗生素在单纯性肛周脓肿切开引流术后预防肛瘘形成中的作用，借助更加客观的检查手段来记录术后肛瘘的发生情况［16-17］。本研究通过前瞻性设计，结果发现单纯性肛周脓肿切开引流术后连续服用7 d 三代头孢菌素（头孢地尼）联合硝基咪唑类（甲硝唑），能够显著降低术后3 个月内肛瘘形成率。近来，GHAHRAMANI 等［18］也发现术后联合使用环丙沙星和甲硝唑7 d 能够有效降低单纯性肛周脓肿切开引流术后肛瘘形成率，并推荐合理的疗程为7 ～10 d。本研究中，单因素χ2检验发现术后是否使用抗生素、性别、年龄和脓肿部位均与术后肛瘘形成存在关联，多因素分析证实术后使用抗生素是单纯性肛周脓肿切开引流术后肛瘘形成的独立保护因素。既往研究中发现，男性、年轻患者（＜40 或45 岁）、高体质量指数、未合并糖尿病、既往肛周疾病史也是术后形成肛瘘的相关因素［19-21］，但是也有研究表明女性患者术后更容易形成慢性肛瘘［22］。本研究中选取的都是非复杂性肛周脓肿患者，将指南中推荐术后需要常规使用抗生素的病例全部排除，未能评价糖尿病等系统性疾病、肛周疾病史对术后肛瘘形成的影响。最近，一项纳入6项研究共817例患者的系统回顾和Mate分析结果显示，单纯性肛周脓肿切开引流术后使用抗生素是肛瘘形成的保护因素（OR=0.64，95%CI：0.43 ～0.96，P=0.03），可使术后肛瘘形成的风险降低36%，为术后非复杂性肛周脓肿切开引流术后常规使用抗生素提供了新的证据［23］。

综上所述，本研究结果表明：单纯性肛周脓肿切口引流术后短期内使用抗生素可能有助于降低肛瘘形成率，避免因此再手术。当然，本研究存在病例数相对较少等局限性，结论尚有待今后开展多中心大样本前瞻性随机对照研究予以验证。另外，术后经验性使用抗生素应规范、合理，今后尚需进一步探讨最佳抗生素的种类、配伍、剂量和疗程等诸多内容。